보행패턴

보행패턴

- 뇌혈관 장애에 의한 보행 문제

편마비 환자에서 발생하는 입각기와 유각기에서의 특징적인 패턴

 

- 편마비 보행의 입각기

①내번첨족(equinovarus)자세, 체중 부하동안 발바닥 닿기나 전족부 닿기를 유도

②체간을 앞으로 구부리면서 중각 입각기에서 슬관절 과신전

(족관절 저측 굴곡 구축에 의한 슬관절 과신전과 체간의 전방 기울어짐)

③입각기 동안 제한된 고관절 신전을 관찰 할 수 있으며, 말기 입각기 동안 발을 질질 끄는 자세로 편마비성 하지를 놓는 장애를 일으킨다.

 

골반은 외전근 약화로 인해 입각기 다리 위에서 후인(retract)되고 유각기 다리 위에서 하강된다.

- 편마비 보행의 유각기

①유각기동안 발가락 끌기, 고관절, 슬관절, 그리고 족관절의 불충분한 굴곡으로 인한 전진 방해

②발가락 떼기 이후 까지 지연되는 고관절 굴곡

③전 유각기(preswing)와 유각기 동안 감소된 슬관절 굴곡

④말기 입각기에 불완전한 슬관절 신전과 족관절 배측굴곡으로 인한 부적절한 발의 배치를 관찰할 수 있다.

 

※보행 동안 근육들의 활동을 분석함으로서, 다음의 보행 장애의 범주들의 하나 이상에

배치할수 있다.

①과도한 신장 반사 특징이 있는 "경축성 패턴"

②중심에 발생하는 패턴의 근육 활성화가 감소되거나 소실되는 특징이 있는

"마비성 패턴"

③다수의 근 그룹들의 비정상적인 공동활성화 (coactivation)에 의해 발생하는

"공동활성화 패턴"

 

-경축

경축은 신경근 장애로 인해 자주 발생하게 되는 증상이며 많은 연구들이 경축이 보행에 미치는 영향을 연구해 왔다. 경축은 두 가지 방법으로 보행에 영향을 줄 수 있다.

첫 번째 : 경축은 보행주기동안 근육이 빠르게 연장되어질 때 이 지점에서 근육에 부적절한 활성화를 초래한다.

두 번째 : 경축은 근육의 기계적 특성을 변화시켜 강직과 근골격계 문제를 증가시킨다.

 

- 약증과 부전마비

부전마비(paresis)는 보행 동안 근력 발생에 중요한 운동 신경의 수, 형태, 그리고 방출빈도에 영향을 미치는 주요 신경근 장애 이다.

보행에서 근육은 동작을 유발하기 위해 구심성으로 동작을 조절하기 위해 원심성으로 작용한다. 그러므로, 근약증은 말기 입각기에 저측굴곡근 근 약증의 효과와 같이 몸을 전방으로 움직이는 힘을 발생시키는데 장애를 일으킬 수 있으며, 전경골근의 원심성 조절 소실과 저측굴곡근의 조절장애로 인해 발뒤꿈치 닿기에서 뒤이어 발의 툭 떨어짐과 같은 조절 결손으로 인한 동작 조절 장애를 나타낼 수 있다.

 

- 협응문제 (coordination problems)

협응 문제들이나 다관절 움직임에서의 협응 장애는 신경학적 병리의 현저한 특징이다. 그러나, 다관절 협응문제들은 한번에 한 관절씩 살핌으로써 즉시 괜찮아 질수는 없다. 여러 관절들 전체에서 걸친 움직임 검사가 필요하다.

비정상적 협력작용이나 조절의 문제들, 주동근과 길항근의 협력이 잘 일어나지 않을 경우에 문제가 생김.

 

 

정상보행의 근활동과 지절공동운동의 근활동과의 비교

 

• 정상보행의 근전도는 근긴장의 증가와 감소가 급속히 나타나는데 반하여 공동운동이 활동하고 있는 때에는 정상보행에 필요한 근군의 결합과 순서를 방해하기 때문에 근긴장의 증가와 감소가 느리게 나타난다.

• 체중부하기의 경과에 따라 하지에 작용하는 힘이 변하므로 입각기를 초기, 중기, 후기로 나누고 주요 세 관절-족, 슬, 고관절-별로 분류한다.

 

 

입각기(stance phase)

■ 족관절

1)입각기 초기(early stance)

정상보행(Normal gait)	편마비보행(Hemiplegic gait)
◎발뒤꿈치가 마루에 닿을 때 족부와 하퇴가 약 90도를 이루고 체중이 점차 전족부로 이동함에 따라 발바닥이 땅에 닿는다. ◎이 시기에 전경골근군(pretibial group)이 작용하여 족관절의 족저굴곡이 갑자기 생기는 것을 예방하고, 발뒤꿈치에 걸리는 체중의 충격에 의하여 생기는 신장력에 저항한다.	◎전체 발바닥 닿기(entire sole down): 신전근 공동운동(extensor synergy)으로 하퇴삼두근(calf muscle)에 생긴 긴장이 발을 족저굴곡시켜 발뒤꿈치와 발바닥이 동시에 땅에 닿는 상태이다. ◎족부내반(ankle inversion): 신전근 공동운동으로 족부가 내반되어 체중이 발의 외측부에 부하된다. 대부분 발에 체중을 줌으로써 내반이 교정된다.

 

2)입각기 중기(midstance)

정상보행(Normal gait)	편마비보행(Hemiplegic gait)
◎발바닥을 땅에 밀착시킨 상태에서 다리는 족관절의 족부-하퇴 각도를 감소시키며 전진하기 시작한다. ◎체중이 족관절의 전방으로 이동함에 따라 족저굴곡근의 활동이 시작된다. ◎이 시기에 하퇴삼두근(calf muscle)의 점진적이며 소범위의 신장이 일어나 하퇴의 과도한 전진을 억제한다.	◎하퇴삼두근의 긴장: 체중에 의하여 근긴장이 강화되어 신장이 일어나지 않는다. 이로 인해 족관절에서 다리의 전진을 방해하여 몸이 앞으로 나가지 못하게 된다. 하퇴삼두근의 긴장이 지속되면 환측 발은 언제나 앞으로 나서게 되어 보행 시 환측 발을 내딛게 되고 건측 발은 환측 발이 있는 곳을 넘기지 못하고 끌게 된다.

3)입각기 후기(late stance)

정상보행(Normal gait)	편마비보행(Hemiplegic gait)
◎전방으로 내디딜 준비로서 발뒤꿈치는 땅에서 들어올려지는 동시에 슬관절을 굴곡하기 시작한다. ◎족관절은 족저굴곡되며 하퇴삼두근은 신장성 수축에서 단축성 수축으로 활동이 바뀐다. ◎체중이 대부분 반대측 다리에 부하되어 하퇴삼두근의 작용으로 발뒤꿈치를 들어올려 발이 마루에서 떨어지게 되며 고관절과 슬관절은 굴곡된다.	◎대퇴사두근의 긴장: 대퇴사두근 긴장의 지속으로 슬관절의 굴곡을 방해한다. ◎발뒤꿈치 들기(push off)와 동시에 고관절, 슬관절의 굴곡동작 일어나지 않음: 굴곡근 공동운동이나 신전근 공동운동으로 발뒤꿈치 들기와 함께 고,슬관절의 굴곡 동작이 일어나지 않아 유각기를 시작할 힘이 불충분하여 발을 떼기 어려워진다.

■슬관절

1)입각기 초기와 중기(early stance and midstance)

정상보행(Normal gait)	편마비보행(Hemiplegic gait)
◎발뒤꿈치가 땅에 닿고 체중에 의한 충격 후에 슬관절을 잠시동안 굴곡했다가 다시 슬관절 신전이 일어난다. ◎이 굴곡-신전 운동은 몸의 중심이 급격이 올라가고 내려가는 것을 방지하여 몸이 전방으로 전진하는 것을 돕는다. ◎이 시기동안 대퇴사두근의 활동으로 인해 체중이 슬관절축보다 후방으로 작용할 때 슬관절이 꺾이는 것을 방지해준다.	◎슬관절의 과신전: 슬관절 조절을 못하는 환자에게 슬관절을 과신전하여 슬관절에 안정성으로 주는 대상작용으로 하퇴삼두근의 긴장으로 나타난다. 그리고 슬관절 신전근의 약화로 슬관절 후관절낭의 점진적인 신장으로 나타나게 됨. ◎입각기 동안의 굴곡된 슬관절 위치와 말기 유각기 동안의 슬관절 신전의 결여 : 슬관절 굴곡구축 증가와 슬괵극 과활동(강직) - 입각기 동안 고관절 굴곡과 족관절 배축굴곡의 증가

 

2)입각기 후기(late stance)

정상보행(Normal gait)	편마비보행(Hemiplegic gait)
◎슬관절은 굴곡되고 족관절은 족저굴곡되며 고관절의 굴곡과 함께 공동작용에 의하여 하지의 전방유각이 시작된다. ◎대퇴사두근의 억제와 하퇴삼두근의 강한 수축이 필요하다.	◎대퇴사두근과 하퇴삼두근 사이의 연계가 정상적으로 전진하기 위한 근의 공동동작을 방해하여 유각기를 시작하기 위한 힘을 발생시키지 못한다. ◎환측 다리를 전진시키기 위한 대상작용이 나타난다.

■고관절

1)입각기 초기와 중기(early stance and midstance)

정상보행(Normal gait)	편마비보행(Hemiplegic gait)
◎고관절 외전근이 골반을 외측으로 고정하여 반대측의 골반이 내려가는 것을 방지한다. ◎고관절 외전근은 발뒤꿈치 닿기 직후에 최대의 활동을 나타내며 입각 중기 동안 활동을 지속한다. ◎고관절 신전근은 발뒤꿈치 닿기 후 최대의 활동을 나타내고 입각중기가 되기 전에 급격히 감소한다.	◎Tredelenburg 보행: 외전근이 골반의 외측 고정을 못함에 따라 체중이 환측에 부하되었을 때 건측 골반이 내려가는 현상을 말한다. 슬관절 과신전과 함께 나타난다. ◎체간굴곡: 입각초기와 중기에 체간을 굴곡시켜 고관절을 굴곡시키는 현상으로, 전진하기 위해선 체중의 지속적인 전방이동이 필요한데 환자는 정상적인 방법으로 체중을 이동하지 못하기 때문에 대상작용으로 체간을 앞으로 기울여 이동하게 된다.

2)입각기 후기(late stance)

정상보행(Normal gait)	편마비보행(Hemiplegic gait)
◎하지를 유지하기 위한 준비단계로 고관절의 굴곡에 의하여 이뤄진다.	◎사지 공동운동이 우세하여 고관절-슬관절 굴곡과 하퇴삼두근의 작용을 방해하기 때문에 유각을 위한 준비를 못하게 된다. ◎발끝떼기(push off)시 하퇴삼두근의 긴장이 결여된다.

 

유각기(swing phase)

정상보행(Normal gait)	편마비보행(Hemiplegic gait)
◎입각기의 최후의 시기에 시작되며 근육이 최소의 작용으로 관성에 의하여 하지가 전진한다. ◎유각기 동안 발이 밑으로 늘어지지 않도록 전경골근군이 작용한다. ◎유각기 말에는 체중부하의 준비로서 하지를 감속시키기 위한 근 작용이 최고를 이룬다.	◎입각후기에 신전근 공동운동의 영향으로 하지가 강직된 것처럼 전진하여 고관절, 슬관절은 굴곡되지 않거나 족관절은 족저굴곡위로 있게 된다. ◎굴곡근 공동운동이 나타나면 고관절의 과도한 굴곡이 일어나고 뒤이어 슬관절 굴곡과 족배굴곡이 일어난다.

■ 족관절

-하수족(foot drop): 유각기에 수축하는 족배굴곡근이 활동하지 않아 발생하며 발바닥이 땅에서 충분히 떨어지지 않게 되어 발끝 끌기(toe dragging)으로 이어진다.

-과도한 족배굴곡: 과도한 굴곡근 공동운동으로 발생한다.

 

■ 슬관절

-슬관절 굴곡: 장애물을 넘는 것처럼 발을 높이 들어올리는 보행으로 굴곡근 공동운동에 의하여 하퇴삼두근이 입각 후기 발끝떼기(push off)를 하지 못하기 때문에 발생한다.

 

■ 고관절

-원추운동(circumduction movement): 신전근 공동운동이 지속되어 고관절 굴곡이 일어나지 않아 발끝을 떼기 어렵기 때문에 나타나는 대상작용으로 골반을 후방으로 경사시켜 환측 다리를 전진시키는 보행이다.