스포츠 손상 - Lower EXTREMITY

LOWER EXTREMITY SPORTS INJURY

Ⅰ. Torn Meniscus(연골판 손상)

<Introduction>

▶ 흔히 손상 받는 조직, 운동경기중의 손상에서 흔히 볼 수 있음

▶ 구미에서는 내측손상이 외측에 비해 2-7배 높게 발생됨

(내측반월상연골은 외측 보다 크고 이동성이 적어 쉽게 손상되며, 슬관절외상도 내측반월상연골의

손상기전이 되는 슬관절의 외전, 외회전이 내전, 내회전보다 자주 일어나기 때문) 반면,

동양에서는 외측손상의 빈도가 높음

▶ 젊은 사람들의 meniscus는 튼튼하고 탄력이 좋은데 아주 강하게 뒤틀린 손상이 가 해질 경우 손상

▶ 노인들의 meniscus는 나이에 따라 약해지 며, 아주 사소한 손상,

쭈그리고 앉거나 일어서는 동작에서도 발생될 수 있음

 

<Anatomy>

▶ 슬관절 한측면에 위치하고 있음

▶ Joint meniscus

→ 패킹역할 (femur와 tibia사이)

→ 작용 : femur와 tibia에 전달되는 무게를 퍼지게 해주는 작용

▶ articular cartilage → joint를 구성하고 있는 뼈의 양끝부분을 덮고 있음

▶ articular cartilage 표면 → 튼튼하고 미끄러운 물질로 되어 있으며,

이 물질로 인해 표면에 손상 없이 한표면에서 다른 표면으로 미끄러지듯 움직이게 해줌

▶ 보행시 meniscus가 힘을 joint 표면에 분산시키는 작용을 함

→ articular cartilage를 joint 표면의 어떤 부위에서 발생하는 과중한 힘으로부터 보호해 주기 때문임

▶ meniscus가 없으면 힘이 articular cartilage의 작은 부위에 집중되어 표면을 손상시키며 시간이 지나면 퇴행성 변화를 일으키게 됨

▶ meniscus는 tibia의 표면을 좁은 socket(와)로 변화시킴 → 슬관절의 구조를 안정시키며,

만약 meniscus가 없다면 둥근 femur가 평평한 tibia 표면위에서 쉽게 미끄러지게 될 것임.

▶ Meniscus 손상의 형태

- 기본형 : 종파열, 횡파열, 수평파열

- 기타 : 변연부박리, 하면파열

- buckethandle tear : medial meniscus의 안쪽 테두리 전체가 손상되는 것

- flap torn : 안쪽 테두리로부터 손상되는 형태

- degenerative type tear : meniscus의 일부분이 마모되어 여러방향으로 손상되는 형태

 

<Causes>

▶ 어떤 연령 계층에서도 발생 가능한 질환이며, 원인은 각 연령 계층에 따라 다름

▶ 젊은 계층에서 meniscus는 튼튼하고 탄력이 좋은 조직이며, 30세 이하의 환자에서 meniscus손상은 보통 아주 강하게 뒤틀리는 손상의 결과로 발생 → 운동 활동에 의해 손상되는 경우가 많음

▶ 노인들은 나이가 들어가면서 meniscus가 약해지고 구성하고 있는 조직이 쇠퇴하게 되므로 더욱 손상받기 쉽다. → 웅크리고 앉거나 일어서는 동작 등 사소한 동작에서도 손상이 발생함

▶ 퇴행성 meniscus 손상을 노년층에서는 무릎의 osteoarthritis의 전반적인 상태의 일부분으로 간주함

 

 <Symptoms>

- 동통

- 운동제한(특히 신전제한)

- locking

- 불안정(giving way)

- 대퇴사두근 위축

▶ 가장 흔한 문제 : 통증(급성기에 관절내출혈, 삼출액의 증가로 통증 유발)

▶ 통증의 위치 : meniscus가 위치해 있는 joint line을 따라서 느껴지기도 하며,

위치가 분명하지 않고 무릎 전체를 포함할 수도 있음

▶ meniscus의 손상부위가 넓은 경우 locking증상이 발생할 수 있음

→ locking : 손상된 meniscus의 조각이 무릎의 Hinge mechanism에 걸려서 다리가 완전히 펴지지

못하게 하는 현상을 말함

▶ 손상된 meniscus로 인한 장기적인 영향 : 손상된 meniscus와 articular cartilage의 지속적인 마찰로

표면을 마모시켜 손상시켜 joint에 퇴행성 변화를 보이게 됨

▶ 무릎은 사용함에 따라 부종이 발생하고 뻣뻣해지고 굳게 되기도 함

→ 무릎 joint안에 축적되어 있는 분비액 때문에 발생한다.

 

<Diagnosis>

▶ 임상검사법 : Mcmurray검사, Apley검사, 웅크리기 검사

▶ history와 physical examination으로 시작됨

(통증의 위치와 locking의 발생 유무를 진단할 수 있으며, 무릎을 움직일 때 딸깍거리거나 펑하는 소리가 나는지 유무를 감별할 수 있음)

▶ X-ray는 손상된 meniscus를 나타내지 못하나, 다른 양상이 있는지를 진단

▶ MRI scan : meniscus를 매우 잘 나타내며, meniscus손상이나 ligament손상 등을 찾아내는데 사용됨

→ history와 physical examination상 불명확한 것이 있거나, 혹은 다른 손상이 의심 되는 경우 MRI scan 실시

▶ Arthroscopy : history와 physical examination상 손상된 meniscus가 있으며,

진단을 확실히 하면서 치료하기 위해 사용됨

 

<Treatment>

▶ 예전에는 모두 적출술을 시행하였으나, 최근에는 예후가 좋지 않아 시행하지 않는 편임

(수술 후에 슬관절연골의 퇴행성변화의 진행이 촉진되고 골관절염의 출현율이 높기 때문)

▶ 보존적 치료(급성기에 시행)

국소종창, 관절내출혈 및 삼출액 → 국소안정을 취하게 함, 1-2주간 압박붕대, 부목, 석고, 소염제 사용 그 이후 점진적 관절운동으로 기능회복을 도와줌

※ 대퇴사두근력 유지 및 근위축을 예방하기 위한 수축훈련은 수상직후부터 적극적으로 실시함

▶ 수술적 치료 대상 : 일상생활이나 경기에 지장을 주는 슬관절통, 잠김 또는 불안정이 자주 일어나는

경우, 정복되지 않는 잠김, 지속적인 신전제한 등이 있을 때 수술 시행

▶ 초기 치료 : 통증과 부종의 감소(몇 일간의 목발을 착용 권유, ice pack 사용 가능)

▶ Locking이 있는 경우나 펴지지 않을 경우 : 슬관절내의 손상된 조각을 제거하기 위해 수술이 권유됨

▶ meniscus가 손상된 경우 대부분은 스스로 치료되지 않음

▶ 수술 : arthroscope를 이용하여 시행됨

▶ 치료는 모든 경우에 가능하지 않으며, 최근에 손상을 입은 젊은 사람들이 가장 치료가 잘되는 편임.

▶ 노년층의 퇴행성 손상형태는 보통 치료가 되지 않음

 

Ⅱ.Anterior Cruciate Ligament Injury

<Introduction>

▶ ACL은 슬관절 인대 중에서 가장 손상을 잘 받는 인대임

▶ ACL은 체육활동 중에 가장 빈번히 손상을 입게 됨

 

<Anatomy>

▶ ACL은 femur에 비하여 tibia를 멀리 앞쪽을 향하여 움직이는 것을 담당한다.

▶ tibia가 너무 멀리 움직이게 되면 ACL은 파열될 수 있다.

▶ ACL은 슬관절이 신전되었을 경우 맨 처음으로 팽팽하게 되는 인대인데,

이 한도를 넘어서 힘이 가해지거나 과신전되면 파열될 수 있다.

▶ 이와 같이 인대가 파열될 경우 펑하는 소리를 내며 파열될 수도 있으며,

슬관절의 불안정감을 초래할 수도 있다.

▶ MCL와 ACL의 손상은 흔히 볼 수 있다.

 

<Causes>

▶ 주된 원인은 운동경기와 관련된다.

▶ 특히 농구에서와 같이 발을 땅에 붙인채 몸을 빠르게 방향을 바꾸는 동작을 하는 경우

▶ 또 축구에서도 발을 땅에 붙이는 동작과 빠르게 방향을 바꾸는 동작 그리고 신체 접촉의 위험을 복합적 으로 가지고 있으므로 ACL 손상을 일으킬 수 있다.

▶ 활강에 있어 장딴지 위쪽까지 올라오는 Ski boot를 착용한 이후 ACL손상의 한 원인이 되고 있다.

(낙상시 발생하는 힘들을 발목이나 하지보다는 무릎 쪽으로 가하게 되기 때문)

▶ 특히 무릎이 강하게 꼬이거나 과신전 되었을 경우 다발한다.

▶ 남자운동선수보다 여성운동선수가 이러한 인대손상을 많이 보인다.

(여성 슬관절의 해부학적 구조의 차이와 여성호르몬 - 에스트로겐에 기인하여 여성의 인대가 강하지

못하기 때문)

 

<Symptoms>

▶ 손상직후 짧은 시간내에 무릎의 부종을 가져오게 됨

(손상된 인대의 찢어진 혈관들로부터 슬관절강내로 피가 흘러들어오게 된 결과)

▶ 무릎의 불안정성 (방향을 바꿀 때 불안정감과 무릎이 떨어져 나가는 것 같은 느낌)

▶ 초기 손상으로 인한 통증과 부종은 2-4주 후에 소실되나, 불안정성은 남아있게 됨

▶ 불안정의 징후와 환자들의 무릎의 지탱여부에 대해 의문이 있을 경우 치료대상이 됨

▶ 특히 오랜 기간동안 불안정감이 지속되면 초기 관절염을 유발하게 됨

▶ ACL 결핍으로 인한 퇴행성관절염을 나타냄

 

<Diagnosis>

▶ History와 Physical examination이 가장 중요한 방법

▶ 급성 손상에서는 부종이 진단을 위한 지표가 됨

▶ 손상 2시간내에 보이는 긴장성 부종 - 관절내의 혈액 또는 출혈성 관절증을 나타냄

▶ 손상 다음날 보이는 부종 - 염증성 반응으로 인한 부종

▶ 부종된 관절에서 관절액을 채취하는 것은 좋은 진단법이며, 부종을 감소시킬 수 있다.

▶ 관절액 채취시 피가 있다면 70% 정도는 파열된 ACL의 증거가 됨

▶ 초기에 슬관절 X-ray : 골절을 배제하기 위해 촬영되어야 함

▶ 직접 무릎안을 보지 않고 진단하는 가장 정확한 방법 : MRI scan

▶ 어떤 경우에는 관절경을 사용하여 진단하게 됨

(아주 작은 섬유광학 TV 카메라를 무릎 관절에 삽입하여 슬관절 안쪽 구조물을 직접 관찰함)

 

<Treatment>

▶ 초기치료 - 부종이 제거될 때까지 crutch(목발)과 휴식을 취하게 함

▶ 슬관절내 혈액제거를 위해 흡인술을 사용하기도 함

▶ 초기의 통증과 부종이 제거되기 시작하면 물리치료를 통해 가능한 한 정상운동범위의 회복을 돕도록 함

▶ 무릎의 불안정 회복을 위해 ACL brace가 권유됨 (격심한 활동을 하는 동안 무릎이 빠지는 것을 예방)

▶ 재건(개조)후에도 적어도 1년간은 brace를 착용하도록 하며, 수술을 하는 경우에도 brace는 좋은 방법

▶ 불안정성이 brace나 재활프로그램에 의해서도 조절되지 않은 경우 수술이 권유됨

▶ 수술치료 - ACL을 tendon이나 ligament 조각을 사용하여 재건함

▶ 재건에 쓰이는 보편적인 tendon - patellar tendon(슬개건), 2개의 hamstring muscle tendon

(semitendinosis tendon : 반건양근건, gacilis tendon : 박건)

▶ allograft(이인자형 이식)이 사용되기도 함 - 이점 : 시간이 단축되며, 정상조직을 손상시키지 않아도 됨

▶ 수술 후 물리치료를 통한 회복프로그램을 시행하게 되며, 적어도 6달 동안 시행된다.

▶ 수술 후 첫 6주에는 1주일에 3번 물리치료사에게 진찰을 받아야 한다.

 

Ⅲ.posterior Cruciate Ligament Injury

<Introduction>

▶ PCL은 무릎에서 가장 적게 손상받는 인대

▶ ACL에 비해 PCL의 손상이 적기 때문에 이해와 치료법을 개발하는 것이 미루어져 있다.

 

<Anatomy>

▶ PCL은 femur와 관련하여 tibia가 어느 정도 뒤쪽으로 이동하는 지를 조절하는 역할을 한다.

▶ 너무 과도하게 이동이 되면 PCL이 파열되거나 찢어질 수 있다.

 

<Causes>

▶ 슬관절의 과신전이나 경골의 후방전위로 일어남

▶ PCL 단독으로 손상 받는 흔한 방법 : 무릎을 굽혔을 때 무릎의 앞쪽에 직접적으로 충격을 가하는 방법, 예를 들어 오토바이 사고시 오토바이가 다른 것과 부딪혀 갑자기 정지했을 때 앞쪽 승객이나 운전사가 앞쪽으로 미끄러지면서 무릎을 앞쪽 계기판에 부딪히게 되어 femur에 비해 tibia를 뒤쪽으로 무리하게

움직이게 하여 PCL을 파열시킨다.

▶ 또한 발을 땅에 밟고 서있을 때 무릎을 앞에서 가격하였을 경우에도 발생함

(자동차 범퍼나 축구, 미식축구 등에서 다른 선수가 무릎을 가격하는 경우)

 

<Symptoms>

▶ ACL 손상과는 다르게 부어오른 부위로 피가 흘러 들어가지 않을 수도 있다.

(PCL이 knee joint 바깥쪽에 있기 때문)

▶ 찢겨진 인대로 인한 불안정감이 불안함을 느끼게 함

(특히 무릎의 방향을 바꾸려고 시도할 때 무릎이 부서지는 것 같은 느낌을 들게 함)

▶ 초기 손상에 의한 통증과 부종은 2-4주후에 소실되나 불안정감은 남게 됨

▶ ACL과 같이 불안정의 증후와 환자가 무릎을 지탱 할 수 있는가에 대해 불안함을 느낄 때 치료대상이 됨

▶ 장기간의 불안정으로 인해 무릎 관절염 초기상태 유발 가능함

 

<Diagnosis>

▶ History와 Physical examination이 가장 중요함

▶ 초기 physical examination를 통해 tibia가 너무 뒤로 움직였는지 여부를 구별할 수 있다.

(경골의 후방전위증상 등을 감별함)

▶ 초기에 골절을 배제하기 위해 X-ray 검사를 실시함.

▶ 무릎을 직접 들여다보지 않고 진단할 수 있는 가장 좋은 방법은 MRI scan이다.

▶ 어떤 경우에는 관절경을 사용하여 진단하기도 함

 

<Treatment>

▶ 치료의 첫 번째 목적 : 부종과 통증을 감소시키는 것(초기에 ice pack을 사용하는 것이 좋음)

▶ 다리 길이만한 부목과 한쌍의 목발을 사용하기도 함

(심한 압박으로부터 무릎을 보호하도록 도와주고 통증을 감소시키도록 하기 위함)

▶ 치료의 첫 번째 목적에 도달하기 위해 물리치료를 시행하기도 함

▶ 심하지 않은 경우는 회복프로그램을 통해 치료됨

▶ 비수술적 치료의 관건 : 부종, 파열, 통증을 장기간 관리하는 것

▶ 특히 강도 높은 스포츠나 취미활동 또한 선회하거나 자르거나 높이 뛰어오르는 직업을 가진 경우는

직업의 수정을 고려해보아야 함.

▶ 초기 치료단계에서 휴식을 취하도록 하며, 고통스런 움직임을 피하도록 하기 위해 부목을 고정 가능

▶ 보통 수술 회복 후 적어도 1년간은 부목을 착용할 것을 권함.

▶ 부목과 회복프로그램으로도 불안정성을 치료하지 못할 경우 수술을 권함

▶ 이식에 사용되는 흔한 tendon : ACL과 동일함

▶ allograft도 사용 가능

▶ 통증과 부종이 감소되기 시작하면 Joint와 근육이 정상적으로 움직일 수 있도록 하기위해 운동을 시작함. (통증이 여전히 있을 경우에는 염증을 방지하기 위해 운동을 천천히 조심스럽게 해야 함)

▶ 통증이 완화되면 강한 stretching을 통해 무릎이 완전히 움직일 수 있도록 하기 위해 이용될 수도 있음

▶ 손상이 회복된 후에는 무릎 강화에 역점을 두어 closed kinetic exercise라고 하는 운동을 한다.

▶ 회복의 마지막 단계는 균형과 자기감수체 운동이다.

(평평치 않거나 매우 부드러운 표면에서 서있거나 걷는 것, 한쪽 다리로 균형을 잡는 것,

그리고 높이뛰는 운동 등)

 

Ⅳ.collateral ligament injury

<Introduction>

▶ 무릎에서 흔하게 손상을 입는 인대(손상의 방법도 다양함)

▶ ski를 타다가 낙상하는 경우, 하지의 옆 부분에 직접적인 힘이 가해졌을 경우 손상이 흔히 발생됨

 

<Anatomy>

▶ femur의 맨 윗부분과 tibia의 맨 아랫부분을 연결시키는 인대

▶ 작용 : 무릎이 옆쪽으로 움직이는 것을 제한함

▶ 다른 ligament도 동반되어 손상을 받을 수 있음(MCL손상, ACL손상)

▶ LCL손상도 일어날 수 있으나 MCL보다는 빈도가 적음

 

<Causes>

- 내측측부인대손상(medial collateral ligament injury)

→ 관절외측으로부터의 외력 또는 관절의 외회전, 외전 등에 의한 외반력으로 발생, 빈도가 매우 높음

- 불행삼주징 : 외력이 아주 강해 내측측부인대 및 내측반월상연골, 전방십자인대도 같이 손상되는

징후를 말함

- 외측측부인대손상(lateral collateral ligament injury)

→ 내전, 내회전 등의 내반력으로 일어남, 슬외측은 해부학적으로 강인하고 그 기전의 빈도가 적어 내측보다 희소함.

▶ 운동경기 도중 손상(스키, 미식축구 등) ∵ 하지가 측면쪽으로 힘이 가해질 때 발생되며, 즉 다른 무릎의 중앙쪽으로 혹은 다른 하지의 측면쪽으로 힘이 가해질 때 발생됨

▶ 발을 땅에 붙이고 있는 동안에 무릎의 바깥쪽에 충격을 주면 MCL에 압박을 가하여 Ligament의 손상을 초래할 수 있음

▶ 얼음판위에서 미끄러지는 경우 발이 바깥쪽으로 미끄러지게 되어 하지에 손상을 입게 됨

 

<Symptoms>

▶ 수상직후 → 국소동통, 반사성근경련 등으로 슬관절은 굴곡위를 취하게 되며 보행 및 체중부하가

어려우며, 무릎 관절의 불안정감과 무릎이 빠지는 듯한 감각을 호소함

▶ 급성기를 지나면 손상부위의 자발통, 압통은 점차 소실되나 쇠약, give way, 근위축으로 인해 슬관절의 불안정성이 심해짐

▶ CL을 손상시킬 수 있는 정도의 격렬한 손상 → 무릎주위의 soft tissue에 중대한 손상을 입힐 수 있다.

▶ 무릎주위의 조직으로의 출혈이 보통 있음, 무릎주위 조직의 부종, 무릎 관절 자체로의 출혈

▶ 무릎의 경직과 동통

▶ CL의 오랜 손상으로 인한 만성적인 불안정성도 발생 가능

▶ 손상된 ligament가 치료되어도 무릎을 지탱할 수 없을 정도로 팽팽하지 못하면 불안정감은 지속됨

 

<Diagnosis>

▶ 초기 physical examination → 무릎 주변이나 내부에서 어떤 ligament가 손상되었는가에 대한 좋은 지표

▶ 몇몇 경우는 동통과 근경축이 너무 심해 어느 부위가 손상되었는지 알 수 없기도 함

(국소마취제의 주입, 관절액의 천자, 제거 등 전처리를 함)

▶ 의사는 무릎 부목을 착용하고 당분간 휴식을 취하도록 하며 5-7일 후에 다시 검사하자고 할 수도 있음 → 처음의 동통과 경축을 완화시키며 검사의 신빙성을 높일 수 있음

→ 부종도 이 기간동안 감소되어 검사에 도움이 되게 됨

▶ 뼈의 손상가능성을 배제하기 위해 X-ray가 필요하기도 함

▶ Stress X-ray → CL중 하나가 손상되었는지를 확인하는데 유용함

(※ Stress X-ray는 단순평면 X-ray로 불안정하다고 생각되어지는 관절측면을 개방하려고 할 때 촬영되어지며, 만약 불안정감이 존재한다면 그 측면부위 관절강의 확장을 보여주게 됨)

▶ 복합적인 손상(연골판 손상, ACL손상을 포함)을 입은 증거가 있는 경우 → MRI scan

▶ MRI scan → history, physical examination으로 진단이 불확실하거나 CL손상에 덧붙여 다른 손상이

의심되는 경우

 

<Treatment>

- 보존적 치료

- 조기수술

- 이차재건술

▶ 조기수술을 해야 하는 경우 : 인대파열이 완전하여 불안정성이 확실하거나 십자인대손상, 반월상연골손상 등이 동반되는 경우 → 수술후 5-6주간 장하지 석고 고정후 PT 시행하여 기능회복을 도모해야함

▶ Cast, Brace 착용 (4-6주)

▶ Brace 착용 → 슬관절을 굴곡하지 못하게 하며 통증이 유발되는 movement를 피하게 해줌

▶ LCL이나 MCL의 단독손상이 있는 경우 드물게 외과적 수술이나 재건술이 필요함

▶ 초기 치료의 초점 → 슬관절의 염증의 감소 → 휴식(rest), 소염제(aspirin) → 통증과 부종의 감소

▶ ligament 치료후 PT → pain, 염증 제거, 운동성 개선, 힘을 되찾는데 도움이 됨

▶ 통증과 부종이 감소된 후 → PT를 시행하여 슬관절 회복을 도와줌

→ 운동요법시행(joint와 muscle의 정상적인 운동회복을 위해)

▶ 통증이 있으면 운동은 천천히 조심스럽게 시행되어야 함(더 심한 염증방지를 위해)

▶ 통증이 사라지면 → 강한 stretching을 통해 슬관절의 full movement 회복

▶ 회복의 다음 단계 → 슬관절 주위의 muscle을 strengthening 하는 것 ⇒ Closed Kinetic Chain Exercise (발을 땅에 붙인 채로, 근육을 운동시키기 위해 몸을 여러 방향으로 움직이는 운동)

→ Ligament의 Stress를 완화시키면서 슬관절 주위의 근육이 운동되도록 고안됨

→ 실용적임(낮 동안에 할 수 있는 운동 → 조금씩 보행, 쪼그려 앉음, 쑥 내밈, 반쯤 무릎을 구부림)

▶ 회복의 마지막 단계 → 균형과 자기감수체(proprioception)운동

※ Proprioception

→ 신경손상이 인대손상과 동반되어 뇌로 정보를 보내지 못하는 경우 균형과 자기감수체 운동은 신경들이 위치감각을 회복하도록 도와줌

→ 서있거나, 평평하지 못하거나 매우 부드러운 표면위에서 걷거나 한쪽 다리로 균형을 잡거나 점프운동

등을 하는 것을 포함함

▶ 다른 손상을 동반하는 경우 → 수술을 요할 수 있다.

→ 몇몇 정형외과 의사 : ACL과 MCL손상이 있는 경우 수술로 치료해야 한다고 주장

→ 다른 의사 : MCL손상을 Cast, Brace로 치료한 뒤 ACL을 뒤에 재거해야 한다고 주장

(요즘 많이 하고 있는 방법임)

▶ CL손상으로 유발된 Chronic instability → Surgical reconstruction을 요함

▶ 재건술 유형 : 느슨해진 인대를 팽팽하게 하는 방법, 느슨해진 인대를 tendon을 사용하여 대체하는 방법

▶ 재건술에 사용되는 tendon : semitendinosis tendon(같은쪽 슬관절에 있는 것 사용

 

 

Ⅴ.Tarsal Tunnel Syndrome

Introduction

▶ 족근관증후군은 posterior tibial nerve에 비정상적인 압력이 가해져서 일어난다.

족근관증후군의 병리는 손목의 수근관증후군과 유사하다.

(즉, 경골신경이 족관절의 족근관에서 포착되어 발바닥이나 발가락에 통증을 호소한다.)

▶ 족근관은 경골의 내과(madial malleolus), 거골(talus), 종골(calcaneus), 굴근지대(flexor retinaculum)에 의해 둘러싸인 부위

 

Anatomy

▶ Posterior tibial nerve는 발목내측의 medial malleolus의 뒤를 지나 foot으로 내려간다.

Posterior tibial nerve는 flexor retinaculum의 아래를 지나 foot으로 간다.

flexor retinaculum은 fibrous tissue로 된 dense band로 tunnel을 형성한다. 이 tunnel을 통하여 tendon, nerve, artery, vein이 발바닥으로 간다. 이 tunnel을 tarsal tunnel(족근관)이라고 부른다.

tarsal tunnel은 발목의 bone과 flexor retinaculum으로 구성된다.

 

Causes

▶ flexor retinaculum은 그리 많이 신전될 수 없기 때문에, tarsal tunnel에 공간을 차지하는 것은 무엇이나 (anything)tarsal tunnel 내부에 압력을 증가시킨다(increase the pressure). tarsal tunnel 내부에 압력이 증가됨에 따라, posterior tibial nerve는 압력에 민감해지고 flexor retinaculum에 꽉 쪼이개 된다 (squeeze). -> nerve의 기능장애를 초래 -> (nerve가 지배하는 skin 영역에)numbness,

(nerve가 지배하는 muscle에)weakness, (nerve가 꽉 쪼여진 부위근처에)pain를 초래된다.

▶ anything(두면척추; 외상, 건초염, ganglion) -> tarsal tunnel 공간차지

-> increase the pressure -> posterior tibial nerve의 squeeze -> nerve의 sensitive -> dysfunction

-> numbness, weakness, pain 초래

 

Symptoms

▶ 족근관증후군은 보통 발바닥에 vague pain을 일으키고, 대부분의 환자는 burning(격심한, 불타는) or tingling(따끔따끔 쑤시는) type pain을 호소한다. 증상은 activity에 의해 악화되고 rest(휴식)에 의해 감소 된다. nerve의 경로(course of the nerve)를 따라 만지면 통증이 있을 수 있다. 이 상황이 더 악화되면 numbness, weakness가 일어날 수 있다. 장기간 서있는 자세에서 발바닥에 작열감이나 감각이상을 일으 킨다. 족내측에 근의 위축을 초래하는 경우도 있다.

- pain, numbness(skin), weakness(muscle), 근위축

 

<두면척추사지병의 진단과 치료>

족근관부의 압통과 족지(toe)․족저(plantar surface)의 강한 압통, 특히 야간통이 현저하다.

족저와 발가락의 배측에 지각마비가 보이고 결국 근위축이 보이게 된다.

 

Diagnosis

▶ Tinel's sign : level of the irritation 에서, 손가락으로 nerve 위의 skin을 가볍게 두드리면

foot에 tingling sensation이 나타난다.

▶ nerve conduction velocity(NCV) : 이 검사는 nerve impulse(충격전파)가 얼마나 빨리 신경을 따라

나아가는지를 측정하는 것이다. 만약 impulse가 ankle을 가로질러 천천히(slowly) 나아간다면

족근관증후군으로 진단할 수 있다.

Treatment

▶ 보존적 치료

① Anti-inflammatory medication & Rest : 처음에 증상의 조절을 위해 제안된다.

② orthotics(보조구에 의한 기능훈련) : 만약 foot의 비정상적인 자세에 의해 증상이 악화된다면

nerve의 stretching을 감소시키기 위해 제안된다.

③ cortisone injection : symptoms의 일시적인 감소를 위해 사용된다.

▶ 수술적 치료

① flexor retinaculum의 cutting

족내과 뒤의 피부에 약간의 칼자국(a small incision)을 내는데, posterior tibial nerve를 따라 칼자국을

낸다. flexor retinaculum이 잘림(cutting)에 따라 nerve를 쪼이는 압력이 감소된다.

(전신마취방법과 국소마취법이 있고, 외래환자에 적용된다.)

② suture

③ crutch(목발)사용 : incision 이 치유 될 때까지(칼자국 부위의 깨끗하고 건조한 상태 유지)

 

Ⅵ.Achilles Tendonitis/Rupture

Introduction

▶ achilles tendon에서의 문제들은 활동적인 중년의 사람들(active middle aged people)에 흔하다.

이 문제들은 종아리 뒤쪽(calf)에서 통증을 야기하며, 심한 경우에는 아킬레스건의 파열(rupture)을 초래

 

Anatomy

▶ 아킬레스건 (achilles tendon)은 calf muscle(장딴지 근육)을 heel에 연결시키는 강한 fibrous band이다.

▶ 아킬레스건은 비복근(장딴지근,gastrocnemius)과 가자미근(soleus)이 모여

공통 건(gastroc-soleus muscle group)을 이루어, 종골의 후면상방에 붙어서 형성된다.

▶ gastroc-soleus muscle이 수축할 때 아킬레스건을 당겨 발끝을 세운다.

(point down: <댄서들이>발끝을 세우다)이 강력한 근육그룹은 당신이 sprint, jump, climb할 때 돕는다. (sprint : 전속력으로 달리다, 단거리 경주)

▶ ructure는 정상보다 tendon을 더 약하게 하는 tendonitis(건염)에 의해 선행되어질 수 있다.

즉(순서: normal → tendonitis → rupture)

 

1) Tendocalcaneal Bursitis(종골-건부 점액낭염)

아킬레스건과 종골이 부착하는 부위에는, 종골과 아킬레스 건사이에 있는 후종골 점액낭, retrocalcaneal bursa)과 아킬레스건과 피부사이에 있는 후아킬레스 점액낭(posterior achilles bursa) 또는 표재 종골 점액낭(superficial calcaneal bursa)이 정상적으로 존재한다.

이 부위의 bursa(점액낭: 활액낭)은 마찰을 감소시키기 위해 고안된 fluid로 가득찬 sac(낭)이다.

점액낭에 염증이 발생한 것을 점액낭염(bursitis)이라고 한다.

Tendocalcaneal bursitis(종골-건부 점액낭염)은 heel bone 뒤에 있는 bursa에 inflammation(염증)이 일어난 것을 말한다. 이 활액낭은 두꺼운 섬유성achilles tendon이 heel의 뒷부분을 위 아래로 미끄러질 때 생기는 마찰을 감소시킨다.

 

2) Achilles Tendonitis(아킬레스 건염) violent strain(격렬한 긴장, 삠, 염좌)은 achilles tendon이나 calf muscle을 손상시키는 원인이 될 수 있다. 이것은 running이나 sprinting(sprint:전력질주, 단거리경주)때와 같이 muscle이 강하게 수축될 때 일어날 수 있다. 점프후 지면에 착지시, foot을 upward 되도록 하게하며 이것은 또한 손상을 야기할 수 있다. strain은 muscle이나 tendon의 다른 일부분에 영향을 미칠 수 있다.

예를 들어, strain은 muscle의 belly(불룩한 부분) 에 일어날 수도 있고, achilles tendon과 muscle이 join하는 부위(근-건 접합부: musculotendinous junction이라 부른다)에서 일어날 수도 있다. Chronic overuse(만성적인 과사용)은 achilles tendon에서 변화를 일으킬 수 있을 뿐만 아니라, tendon의 degeneration과 thickening을 일으킬 수도 있다.

 

3) Achilles Tendon Rupture(아킬레스건 파열)

파열부위는 근건이행부(musculotendious junction), 건 중간부 및 건의 종골부착부 등 모두이나, 종골부착부에서 2-6cm사이 건 중앙부에서 가장 흔하다. 아킬레스건이 끊어지면 발 뒤꿈치을 들 수 없다. 건의 부착부가 움푹 들어가 있으며, 건은 불규칙하게 파열되어 있다. 전형적인 예는 tendon에 강한 stress를 주는 중년 tennis player 또는 weekend warrior(싸우다 뜻에서: 전사, 무인)로서, tendon의 rupture를 경험한다.

 

Causes

1) repeated overuse 또는 ill-fitting shoes(좁은 구두, 높은 신)

→ tendon이나 bursa에 마찰

→ tendonitis 또는 bursitis

paratendonitis : tendon주위에 염증이 있음을 말한다.

tendon의(outer covering) 즉 paratendon의 자극은 paratondonitis를 야기한다.

 

2) age → degeneration → tendon의 약화 → tendon rupture

나이가 들어감에 따라 tendon의 substance안에서 degeneration이 일어난다. degeneration(퇴행)이란 뜻은 wear and tear가 반복해서 tendon에 일어나서 tendon이 정상보다 약해진 상태를 말한다. tendon에서의 degeneration는 tendon을 구성하는 fiber들이 정상적인 배열을 잃는 것으로 나타난다. tendon은 collagen이라는 물질의 가닥(strand)로 구성되어 있다.

 

Symptoms

- pain redness swelling

▶ Tendocalcaneal bursitis(종골건부 점액낭염)은 heel의 back 부위의 pain과 irritation으로 시작된다.

redness와 swelling을 볼 수도 있다.

▶ 신발의 뒷부분이 상황을 악화시킬 수 있고 그래서 신발을 신을 수 없다.(further irritate)

▶ 아킬레스 건염은 보통 heel bone자체의 바로 윗부분에서 일어난다.

▶ 아킬레스건이 두드러지게 두꺼워지고(thicken) 만지기만 해도 아프다.

▶pain는 보행시, 특히 발가락으로 지면을 밀 때 나타난다.

 

Diagnosis

clinical history, physical examination, MRI

 

Treatment

1. Non-surgical treatment

tendocalcaneal bursitis과 achilles tendonitis 는 보통 ①rest, ②anti-inflammatory medications (such as aspirin or ibuprofen), ③physical therapy의 세 가지 치료로서 시작한다. 여러 가지 physical therapy treatment가 achilles tendonitis 또는 tendocalcaneal bursitis의 초기단계에 유용하다. 건 파열(rupture of the tendon)에 따른 rehabilitation는 상당히 다르다(is quite different).

 

1) Ice (ice bag, cold pack, ice massage, cold temperature whirlpool)

Injury의 초기단계에 사용될 수 있고, bursa(점액낭, 활액낭)의 염증을 가라앉힐 수 있다.

Ice bag을 발목에 elastic band로 감아서 붙여둔다. 초기에 15min/hour 동안 사용된다.

차가운 온도의 whirlpool(P-Tx의 일종 아래☞)을 사용한다. 차가운 물은 swelling과 pain을 감소시키고 whirlpool 안에서의 움직이는 물은 마사지 역할을 한다.

 

2) Rest

휴식이 필요한데, 아픈 다리로 걷는 것과 같은 활동을 제한하는 것이다. 신발안에 small (1/4 inch) heel lift 는 calf muscle과 achilles tendon을 느슨하게 하여 stress를 최소화 한다.

3) Cortisone injection

이 치료는 아킬레스 건염에서 적당하지는 않는데, 그 이유는 Cortisone inject후 잇따른 파열 위험의 증가 때문이다.

4) treatment with a cast

아킬레스 건파열의 비수술적 치료는 다소 논쟁의 여지가 있다.

석고 고정치료는 대다수 건파열이 치유되도록 하는 것은 명백하다. 그러나 surgery를 시행한 환자와 비교할 때, 8weeks동안 석고 고정한 환자에서 재파열(re-rupture)의 발생율은 증가된다. 석고 고정치료환자에서 치유된 건의 strength(힘, 근력)가 상당히 적다. 이 이유 때문에, 젊은 활동적인 환자에서 아킬레스 건파열은 수술적으로 재건되어야 한다고 많은 정형외과의사들은 느낀다.

 

2. Surgical treatment

아킬레스 건염의 수술적 치료가 반드시 필요한 것은 아니지만, 지속되는 건염환자의 몇몇 경우에 있어서 debulking of the achilles tendon라고 불리우는 과정이 치료에 도움이 된다.

 

<remove the degenerative portion of the tendon>

이 과정은 발목쪽 아킬레스건 뒤쪽(back)에서 incision(절개)를 통해 이루어진다.

tendon을 식별하고 염증이 일어난 paratenon tissue (the covering of the tendon)를 제거된다.

tendon을 세로로 찢어서 tendon의 degenerative portion을 제거한다. 그런 다음 찢은 tendon은 수선되고 치유된다. 이유는 분명하지는 않지만, tendon의 degenerative portion을 제거하는 것이 tendon의 수선(repair)를 더욱 더 정상상태(normal state)가 되도록 자극하는 것으로 보인다.

 

< ruptured achilles tendon → re-attach the two ends of the torn tendon >

파열된 아킬레스건이라면 surgery가 제안된다. 찢어진 tendon의 양 끝을 다시 부착(re-attaching)함으로써 찢어진 아킬레스건을 재건한다(repair).

 

<순서>

incision<절개: 발목근처 아킬레스건 뒷쪽(back)을 절개>

→ sewing(바느질, 봉합) : 건의 양 끝을 봉합한다(꿰맨다).

→ cast or brace (probably 6-8 weeks)

→ removal of the cast

→ a shoe with a fairly high heel (편하고 굽이 낮은 신발) (several weeks)

→ Physical therapy ----> regain the motion of the ankle and the strength in the calf muscles.

 

Ⅶ.Posterior Tibial Tendonitis/Rupture Syndrome

Introduction

▶ 우리의 발을 계속적으로 사용하기 때문에, 발에서의 건염(tendonitis)은 일반적인 문제이다.

가장 빈발하는 건(tendon)중의 하나가 posterior tibial tendon 이다.

 

Anatomy

▶ posterior tibial tendon(후경골건)는 medial malleolus 후측으로 지나 발바닥으로 간다.

이 건은 foot의 arch를 지지하는데 중요하며 보행 중 foot을 내측으로 돌리는 것을 돕는다.

▶ 후경골건은 후족부를 족저굴골 및 내번시키며, 내측 종아치을 안정화시키는 기능을 한다.

 

Causes

1) 과다사용으로 인한tunnel을 통과하는 후경골건의 건주위의 염증

후경골건(posterior tibial tendon)의 문제는 단계적으로 일어나는 것으로 보인다.

초기에 paratendon(tendon의 외층: outer covering)의 염증은 건주위염(paratendonitis)를 일으키는데,

이것은 medial malleolus.뒤의 tunnel을 통과하여 지나는 건(tendon)주위의 염증이 있음을 말한다.

 

2) 나이가 들어감에 따른 퇴행성변화

나이가 들어감에 따라 tendon의 substance내부에서 degeneration(퇴행성변화)이 일어난다.

degeneration(퇴행)이란 뜻은 닳아지고 찢어짐(wear and tear)이 반복해서 일어나서 tendon이 정상보다 약해진 상태를 말한다. tendon에서의 degeneration는 tendon을 구성하는 fiber들이 정상적인 배열을 잃는 것으로 나타난다. tendon은 collagen이라는 물질의 가닥(strand)로 구성되어 있다.

 

Symptoms

① foot의 instep area에 pain

② tendon의 진행부위를 따라 swelling

③ 어떤 경우 tendon이 염증에 의해 약해져서 rupture 야기

④ tendon의 rupture는 뚜렷한 편평족 기형(flatfoot deformity)을 야기

 

Diagnosis

Posterior Tibial tendonitis의 진단은 보통 physical examination로 명백하다.

건 파열이 있는지 없는지 의문시 될 경우, MRI는 진단을 확실하게 하기 위해 필요하나, 이러한 경우는 대개 드물다. MRI는 tendon이나 ligament를 명백하게 볼 수 있다.

 

Treatment

1. arch support

posterior tibial tendonitis의 치료는 좋은 족궁의 지지(arch support)로부터 시작한다.

족궁의 지지(arch support)는 족궁형성을 도우며 tendon으로부터 stress를 제거한다.

2. decrease your activity → rest the tendon

3. Anti-inflammatory medications(ibuprofen or aspirin) :

Cortisone injection은 건파열을 위험을 증가시키므로 적당하지 못하다.

4. ionophoresis는 염증이 일어난 tendon주위의 피부를 통해 cortisone cream이 잘 흡수될 수 있도록

electric current(전류)를 사용하는 치료법이다.

이 방법은 주사하지 않고 피부를 통해 스며들도록 하기 때문에 건 파열의 위험이 훨씬 감소한다.

5. sugery

상술한 방법들이 실패하게 되면, 외과술을 통해 건주위의 두꺼워진 조직을 제거한다.

이것은 통증을 감소시키고 건 파열을 예방한다.

만약 tendon이 파열되었다면, 파열된 건을 수선(repair)하거나 건 이식술(tendon graft)로 대체하여야 한다.

대부분의 건 손상이 최근에 일어나지 않았다면, 단순하게 수선되지 않을 것이다.

보통 foot의 다른 건(such as the tendon that flexes the four lesser toes)이 건 이식술(tendon graft)에 사용되어 후경골건의 기능을 할 수 있도록 한다. 치료시기가 늦어 fixed flatfoot deformity가 존재한다면,

foot의 fusion (or arthrodesis)이 요구된다.

fusion(융합)은 two bones사이의 관절이 제거되고 two bones이 양 끝이 자라서 융합되도록 하는 수술이다. 이러한 수술은 닳아진 관절사이로부터 발생하는 통증을 멈추기 위해 사용될 수 있다.

또한 tendon 과 ligament가 적당하게 작용하지 못할 때와 같이, normal alignment(정상적 배열)을 위한 normal mechanisms을 잃었을 때 bone을 재배열하기 위해 사용될 수 있다.

보통 posterior tibial tendon rupture후, 몇몇 관절들이 flatfoot deformity(편평족 기형)을 control하기 위해 융합된다. tendon이 수선(repair)되었거나 이식(graft)되었다면 brace 또는 cast를 착용하여야 할 것이다. fusion이 수행되었다면 약 6-8 weeks동안 cast(석고 고정)하여야 할 것이다.

 

Ⅷ.Ankle Sprain/Instability

Introduction

▶ ankle sprain(족염좌)는 common injury(일반적인 손상)이고 ankle이 twisted(비틀린, 꼬인), or inverted(뒤집힌, 접지른)될 때 일어난다. ankle sprain(족염좌)라는 용어는 ankle의 soft tissues injury(보통 ligament injury)를 의미한다.

 

Anatomy

▶ three ligaments(lateral ligament complex)

1) anterior talofibular ligament(ATF)

2) calcaneofibular ligament(CF)

3) posterior talofibular ligament(PTF)

발목의 외측에 three ligaments(lateral ligament complex)가 있다.

가장 일반적인 inversion injury(內反손상)은 anterior talofibular ligament(ATF)와

calcaneofibular ligament(CF)의 손상이다.

 

Causes

▶ inversion → foot의 outside edge로 모든 체중이 전달 → ligaments의 stretch → ligament tear

ligament는 nylon rope(나일론 줄)와 비슷한 multiple strands of tissue(조직의 여러 가닥)로 구성된다.

sprain는 tearing of the ligaments을 초래한다. The tear(인대의 찢어짐, 손상)에는 인대의 모든 가닥이 찢어지는 complete tear와 부분적으로 찢어지는 partial tear가 있다. ligament는 injury로 약해지는데, 약해지는 정도는 degree of the tear에 따라 달라진다. lateral ligaments(외측인대)는 발목의 內反손상시 가장 흔하게 손상되는 인대이다.

 

Symptoms

- 동통

- 부종

- 출혈

▶ 초기에 발목은 swollen, painful, eccyhmotic(반상출혈의 / bruised 타박의)이다.

▶ 발목염좌의 초기에 출혈과 부종은 연부조직이 손상(찢어짐)되어 혈관이 터졌기 때문이다.

▶ 대부분의 초기 부종은 실제로 조직주위의 bleeding(출혈) 때문이다.

▶ bleeding에 기인한 초기부종은 다음 24시간에 조직안으로 스며드는 삼출액에 기인하여 증가한다.

 

Diagnosis

▶ stress X-ray : indirect information을 제공

▶ MRI : direct information을 제공

 

Treatment

1. Ankle Sprain

Treatment begins initially by:

① controlling swelling : Elevation will help control the swelling

Gentle compression and ice will control swelling

② controlling pain : Mild pain relievers will help with the pain

③ controlling weight bearing : Crutches will prevent weight bearing

Casts(깁스 주조 주형)가 벗겨지고, 치료가 진행됨에 따라 early weight bearing (초기하중)은 이로운 것으로 보여져 왔다. brace(보조기)는 발목을 지지하나 하중을 허용한다는 점에서 오늘날 가장 인기 있는 치료방법이다. 인대의 치유는 약 6주정도 걸린다. 부종은 몇 개월간 있을 수도 있다.

 

2. Ankle Instability

약간의 경우에서, 인대가 정상만큼 강하게 치유되지 않는 경우도 있다. 이는 불안정(unstable)해서 매우 쉽게 자주 삐인다. 불안정한 발목은 아프고 때때로 부우며 거친 길에서 믿을 수 없다.

만약 발목인대가 염좌후 적당하게 회복되지 않았다면 다음 몇 가지가 제안된다.

 

① 물리치료(physical therapy) → 정상 ROM의 회복

일단 초기동통과 부종이 풀어지면, 물리치료가 정상 ROM을 회복하도록 시작될 것이다.

 

② 인대에 착지하는 small proprioceptive nerve(작은 고유수용기 신경)의 재훈련(retrain) 및 발목을 안정화시키는 근육의 강화 발목주위의 인대손상이 야기하는 문제 중의 하나는 인대에 종말하는 small proprioceptive nerve(작은 고유수용기 신경)의 손상(찢어짐)이다. 이 신경들은 신체가 3차원의 공간의 어디에 있는지를 대뇌에 정보를 제공한다. 예를 들어 이 신경은 눈을 감고 손으로 코를 만지는 일을 가능하게 한다. 이 신경은 관절의 적당한 기능(properly function)을 하게하는 정교한 근육활동을 조율한다.

(관절운동의 조절 : 신경 → 근육 → 관절)훌륭한 물리치료 프로그램은 신경(small proprioceptive nerve)이 스스로 회복되도록 재훈련하는 것을 도울 것이며, 인대손실로 초래되는 발목관절의 불안정을 안정화시키는 근육을 강하게 할 것이다.

 

③ ankle brace

발목의 불안정성 조절하는데 도움이 되며, 염좌를 예방할 수 있다.

 

④ sugery

모든 수단이 실패하면 손상된 인대의 재건술이 제안된다.

peroneus brevis라는 건(tendon)의 일부가 측부인대의 재건술에 사용된다.

tendon graft(건 이식술)

첫 번째 드릴 구멍이 (발목 측부인대 근처의) fibula에 만들어지고 두 번째 드릴 구멍이 (talus에 부착하는 인대근처의) talus에 만들어지며 이 구멍들을 통하여 인대로 꿰맨다. sugery후 건 재건술이 치유되는데 약 6주가 걸리는데, 이 6주 동안 cast 또는 brace를 착용해야한다. cast 제거후 물리치료가 발목의 완전한 사용을 회복하는데 필요하다.

 

3. Rehabilitation

건 재건술을 시행한 족부염좌와 시행하지 않은 보통의 족부염좌는 모두 물리치료가 도움이 될 것이다.

 

① 초기의 치료는 염증과 부종을 가라앉히는 것이다.

※ RICE(Rest, Ice, Compression, Elevation)

Rest : 휴식

brace 또는 splint가 발목의 안전한 자세를 유지하고 더 strain되지 않도록 한다.

몇몇의 경우에는, 한 쌍의 목발이 체중부하을 제한하기 위해 필요하다.

Ice : Cold therapy

ice pack은 염증과정을 늦추고 통증을 제한한다.(slowing the inflammatory process & limiting pain)

Compression : 압박붕대로 아픈 부위를 압박하는 것은 부종을 최소화한다.

Elevation : 심장높이보다 위로 발목을 유지하는 것은 세포외액을 순환계로 되돌려 부종을 감소시키는데 도움이 된다.

 

② As you progress (치료가 진행됨에 따라)

Range of Motion Exercises

Strength Progression

Balance exercises

Range of Motion Exercises

치료가 진행됨에 따라, 일련의 range of motion (ROM)운동을 시작하는 것이 중요하다.

처음에 발목을 단순히 굴곡하고 신전한다(bending and straightening)

이 운동은 발목이 뻣뻣해짐을 막을 수 있다.

 

- Strength Progression 다음에, 발목주위의 근육을 강화시킨다.

Isometrics(등척성 운동 : 길이가 같은 운동) 재활의 초기 단계에 선택된다.

이 운동은 관절은 움직이지 않고 근육만 움직이는 강화 운동이다. 이 운동은 모든 동통과 부종을 감소시키는 이점이 있다. 이 운동은 근육들이 하기로 예정되어 있는 일을 기억하도록 도울 것이다.

 

- Balance exercises은 발목인대손상후 아주 중요하다. 건강한 인대는 관절의 위치에 대해 대뇌로 정보를 보낸다. 일단, 인대가 손상되면 인대에 종말하는 신경은 대뇌로 정보를 줄 수도 받을 수도 없다.

Balance exercises은 새 신경(new nerves)들을 재훈련하고 관절주위의 고유감각을 회복하는데 도움이 된다.

재활의 다음 할 일은 발목을 훨씬 강화시키는 것이다(strengthening the ankle even more). closed kinetic chain exercises라 불리는 한 세트의 운동이 치료사들에 인기가 있다.

이 운동은 지면에 발(foot)을 고정한 채 행해진다. 어떤 장비도 필요하지 않으며 집에서 행해질 수 있다.

이 운동은 인대에 편안한 스트레스(easing stress)를 가하면서 발목주위의 근육이 운동되도록 고안되었다.