스포츠 손상 - UPPER EXTREMITY SPORTS INJURY

Ⅰ.Thoracic Outlet Syndrome(TOS)

 

Introduction

경추에서 기시한 신경(brachial plexus)과 종격동(mediastinum)으로부터 나온 쇄골하혈관(subclavian vessel)이 전사각근과 중사각근, 제1늑골이 형성하는 삼각공간과 액와의 첨단부를 지나 액와로 들어가는 부위를 흉곽출구(thoracic outlet)라 부르며 이 부위의 선천성 기형이나 기능장애, 외상 등에 의해 이들 신경이나 혈관 등이 압박을 받아 발생하는 증후군을 흉곽출구증후군(thoracic outlet syndrome)이라 한다.

 

Anatomy

▶ 통로는 크게 셋으로 나뉜다.

Scalene triangle - ant. & middle scalene m.과 1st rib으로 구성

Costoclavicular space - 1st rib과 clavicle로 구성

Pectoralis minor space - coracoid process, pectoralis minor m.로 구성

▶ 포착되는 구조물

neurovascular bundle

brachial plexus - C5, C6, C7, C8, T1의 nerve root로 구성되어 있으며

(upper trunk : C5 & C6 middle trunk : C7 lower trunk : C8 & T1)

arm, hand, shoulder girdle의 motor & sensory 담당

subclavian vessels - subclavian artery & vein

arm, hand, shoulder girdle, neck과 head의 일부의 영양 담당

 

Causes

: compression of the nerves and vessels of the arm in the Thoracic Outlet

환자의 95%이상은 nerve가 압박됨

압박은 thoracic outlet의 크기와 모양에 변화가 있을 때 발생하는데 운동, 외상, 임신, 선천적 이상, exostosis, 자세 불량이 있을 때 흉곽출구에 변화가 발생한다.

 

압박위치에 따라

※ Anterior scalene tightness

: ant. & middle scalene m. 사이가 좁아짐 ← 신경근자극, 척추증, 후관절염증 등에 의한 근 경축

※ Costoclavicular approximation(접근)

: costoclavicular space가 좁아짐 ← 잘못된 자세나 무거운 물건을 들어. scalene m.의 tightness와 연관

※ Pectoralis minor tightness

: coracoid process 아래쪽의 pectoralis minor tendon 밑에서 압박 ← 어깨의 거상 및 과외전 등 반복동작

  

유발원인

▶ static posture - dropping shoulder and forward head posture

ex) assembly line workers, cash register operators, 자수배우는 학생 등

▶ 과부하 - 무거운 짐이나 서류가방, shoulder bag을 짊어지는 것

▶ repetitive stress - 머리위로 손을 들어올리는 동작을 반복(과외전)

직업 - ex) 전기기사, 도장공, 미장이 등

운동선수 - ex) 수영선수, 배구선수, 테니스선수, 투수 등

▶ hyperextension neck injury(ex. 안전벨트를 착용한 상태의 자동차 충돌사고 → whiplash injury)

→ scalene muscle의 견인 및 열상 → healing phase에서 scar tissue로 인해 근육 단축

→ nerve & vessels 압박

▶ extra cervical rib - cervical rib에서 1st rib으로 연결된 fibrous band에 의해 brachial plexus의 lower part 압박. 전 인구의 1%미만에서 볼 수 있는데 정상인에 비해 TOS 발전가능성이 10배 높다.

 

Symptoms

Nerve와 Artery, Vein 중 하나나 둘 또는 셋의 압박정도에 따라 나타나는 증후가 다양하다.

(주로 nerve 압박이 95% 이상)

 

일반적인 증후로는

- numbness & tingling in the fingers(특히 4th, 5th)

- pain in the neck, shoulder and arm

- headache in the back of the head

- weakness of the arm and dropping things from the hand

- worsening of the symptoms when elevating the arm(빗질, 드라이, 운전 등)

 

※ Neurologic symptoms

1. parasthesia(forearm과 palmd의 내측, C8․T1 피부절)

2. muscle weakness & atrophy(long finger flexors, thenar & intrinsics)

3. 손의 세밀한 움직임 곤란

4. 근 경련(forearm의 내측, long finger flexors)

5. pain(arm & hand)

6. tingling(따끔거림, 쑤심) & numbness(neck, shoulder, arm, hand)

 

※ Vascular symptoms

1. swelling(arm or hand)

2. bluish discoloration(hand)

3. feeling of heaviness(arm or hand)

4. clavicle 상부의 박동

5. 심부통증(neck, shoulder. 밤에 증가)

6. 피로감(arm & hand. 특히 머리로 팔을 움직이는 동작 시)

7. 표재 정맥 노장(hand)

  

Diagnosis

 ※ history와 physical exam으로 TOS가 의심되더라도 증후들이 모호하여 탐지해내기가 쉽지 않다.

 

진찰

● 어깨가 내려앉으면, 늑골과 쇄골사이의 간격이 좁아져서 신경과 혈관이 압박될 위험이 증가된다.

● 팔의 종창이나 색조변화를 관찰하고, 종괴를 배제하기 위해서 쇄골상방와 부분을 촉지한다.

● 상완신경총 부위를 부드럽게 촉지하거나 가볍게 두드릴 때, 팔과 손으로 방사되는 지각이상증이 나타날 수 있다.

● 경추 추간판 탈출이나 경추 골관절염을 시사하는 목의 운동제한이 있는지를 검사한다.

● 어깨에서 충돌증후군의 징후나 불안정성의 징후가 있는지 검사한다.

● 상지의 운동 및 감각검사를 한다.

 

유발검사

1. EAST Test(elevated arm stress test, Hand-up test)

손을 머리위로 올리고 천천히 3분간 손을 쥐었다 폈다한다. 병변이 없으면 이 동작을 3분까지 계속할 수 있지만 양성에서는 30초내에 통증과 함께 피로를 호소하게 된다.

2. Adson Test

요골동맥 맥박을 잡고 환자로 하여금 고개를 검사받는 쪽으로 돌리고 턱을 쳐들게 한다.

맥이 없거나 감소되는 것은 목에서 전사각근에 의해 혈관이 압박됨을 시사한다.

3. costoclavicular maneuver

검사자는 환자의 요골동맥을 잡고 환자로 하여금 군인의 차려 자세처럼 가슴을 펴면서 어깨는 뒤로 젖혀 밑으로 당겨지도록 한다. 이때 쇄골이나 소흉근에 의해서 쇄골하동맥이 압박되면 맥이 소실될 수 있다.

4. Provocative elevation test

그림처럼 환자는 힘을 뺀 채 앉고 검사자는 그림 1처럼 환자의 팔을 잡아 들어올려 30초 이상 유지한다.

맥박이 증가하거나 피부색이 분홍색으로 돌아오거나 손의 온도 증가, 저리는 느낌에서 따끔거리는 느낌으로 돌아오면 양성이다.

 

임상검사

◆ C-spine AP & lateral : 경늑골이나 비정상적으로 긴 횡돌기를 확인할 수 있다.

◆ Chest PA & lateral : 폐첨부 종양이나 감염을 배제하는데 도움을 준다.

◆ 진단에 도움이 되는 혈액검사는 없다

◆ C-spine CT or MRI : 경추 추간판탈출증이나 경추 척추증 증상이 있을 때 도움이 될 수 있다.

◆ Shoulder AP & axillary view : 어깨에 증상이 있을 때 시행한다.

◆ EMG, NCV, U/S : 진단을 확진하는데 도움은 되지 않지만 척골신경포착 같은 다른 진단을 배제하는데 도움이 될 수 있다.

 

DDx :

1. 상완신경총 신경염(brachial plexus neuritis) - 갑작스런 발병, 심한 통증, 근위부 근력약화

2. 수근관증후군(carpal tunnel syndrome) - 손의 요골측에 무감각, Phalen's test 양성

3. cervical disk herniation - 손과 팔의 요골측에 증상이 있을 수 있지만 척골측에는 나타나지 않음

4. 충돌증후군 - impingement test 양성

5. Pancoast 종양 - 정맥울혈, apical lordotic chest radiograph 이상 소견

6. cubital tunnel syndrome - 팔꿈치에서 Tinel's sign 양성, 신경전도검사이상

 

Prevention/Treatment

▶ bones과 muscles의 비정상으로 야기된 증후들은 physical therapy에 반응하는 것이 아니라 바른 자세와 전체적인 condition이 여러 원인으로 인한 TOS를 치료하는데 가장 중요하다.

▶ 팔을 쭉 펴거나 머리 위로 들어올리거나 무거운 물건을 들거나 나르는 등의 시간을 제한해야만 한다.

▶ 잠시 쉰다든지 자세를 바꾸거나 기지개를 켜거나 시장 보는데 손수레를 사용하는 등 간단한 일들이 고통을 덜어줄 수 있다.

▶ rehabilitation은 압박된 신경과 혈관 주위의 긴장된 근육과 관절을 느슨하게 해주는 간단한 운동부터 시작한다.

 

- Helpful hints

♠ 안전벨트의 장력(tension)을 줄인다.

♠ 피로를 풀기 위한 시간을 갖는다.

♠ 크고 늘어지는 가슴의 여성은 어깨끈 없는 long-line bra를 착용하는 것이 이롭다.

♠ 지나치게 살찐 환자는 안전하게 체중을 줄이는 방도를 모색해야 한다.

 

- Things to avoid

♠ 무거운 물건을 들거나 밀거나 당기기

♠ 빠른 호흡

♠ stress

♠ 위를 쳐다보기, 고개를 뒤로 젖히기

♠ 오랫동안 팔을 들어올리기

♠ 환측 어깨에 어깨끈 있는 가방 짊어지기

 

- surgery : 보존적 요법으로 안 될 때 최종적인 방안으로 고려

 

- Exercise

방법 : 천천히 조심스럽게 행하되 각 동작은 통증 없이 팽팽한 긴장감이 느껴지는 위치까지 부드럽게 한다. 30초 동안 stretching 자세를 유지하며 이후 천천히 부드럽게 풀어준다.

10초 후 다시 반복하되 3～5분간한다.

1. Stretching the back of the neck

튼튼한 의자에 앉아 환측 팔은 의자를 잡고 고개를 건측으로 돌려 아래를 보되 건측 손으로 머리를 지그시 눌러준다.

2. Stretching the chest

등받이가 튼튼한 의자에 앉되 손은 머리 뒤로 깍지낀다. 숨을 깊이 들이마시면서 팔꿈치를 최대한 벌리고 이어서 숨을 천천히 내쉬면서 고개를 숙이고 팔꿈치를 모은다.

3. Stretching the side of the neck

환측 손으로는 의자를 잡고 아래턱을 몸통으로 땅긴 후 머리를 건측으로 측굴하면서 환측으로 고개를 돌린다. 이후 건측 손으로 머리를 지그시 눌러준다.

4. Stretching the shoulder and the chest

① 그림처럼 환측 팔을 뻗어 손바닥이 아래로 향하게 하고 table의 측면에 튼튼한 의자를 놓고 앉는다.

이후 서서히 허리를 구부림과 동시에 손은 앞으로 미끄러진다. 머리가 table의 가장자리 높이에 이를 때까지 한다.

② table을 뒤로하고 서서 손가락이 앞을 향하도록 table의 가장자리를 잡는다. 서서히 상체를 낮춤과 동시에 무릎 및 팔꿈치를 구부린다.

5. Mobilization of the first rib

 

Ⅱ.Impingement Syndrome

Definition(정의)

※ during humeral flexion, the supraspinatus tendon and bursa become entrapped between the anteroinferior corner of the acromion (and CA ligament) and the greater tuberosity

※ 견봉(acromion), 오구견봉인대(coracoacromial ligment), 견봉쇄골관절(AC joint), 오구돌기(coracoid process)와 점액낭(bursa), 이두근 건(biceps tendon), 회전근개(rotator cuff)가 충돌시에 어깨통증이 유발된다. 이들 구성물중 하나 또는 모두에 염증이 있을 때 충돌증후군이 생길 수 있다.

충돌증후군이 있는 경우, 회전근개 파열이 초래될 수 있음에 유의하여야 한다.

 

Introduction(소개)

견관절은 큰 운동범위를 가지나 안정성은 그리 크지 않다.(great range of motion but not much stability)

관절이 별문제 없이 잘 작동된다면 자유로이 통증 없이 움직일 것이다.(move freely and painlessly)

견관절 손상(injury)이나 견관절의 일정부위가 닳아지거나 찢어지면(wear and tear) 견관절운동시 통증(pain)

이나 강직(stiffness)를 야기할 수 있다. 많은 사람들은 아마 활액낭염(bursitis)에 더 익숙할 것이다.

견관절에서 어떤 통증은 때때로 활액낭염(bursitis)으로써 잘못 언급된다. 활액낭염(bursitis)라는 용어는 실제로 활액낭(bursa)이라는 부위에 염증이 있을 때만을 의미한다. 활액낭염을 일으키는 많은 여러 가지 문제들이 있는데, impingement는 활액낭염을 일으킬 수 있는 것들 중의 하나이다.

 

Anatomy(해부)

※ 구성

뼈(bone) : 견갑골(scapula), 상완골(humerus), 쇄골(clavicle)로 구성된다.

근육(muscle) : rotator cuff : supraspinatus, infraspinatus, teres minor, subscapularis.

건(tendon)은 근육을 뼈에 부착시킨다. 근육은 이 건(tendon)을 당김으로써 뼈를 움직인다.

rotator cuff(회전근개)라 불리우는 이 커다란 건(tendon)은 상완골과 견갑골을 연결시켜 팔을 들어올리고(raise) 회전시킨다(rotate).

 

< raise >

손을 들어올릴 때, 회전근개는 견갑골의 socket(glenoid)에 상완골(humerus)을 단단하게 유지한다.

견관절의 천정(roof)을 형성하는 견갑골의 부위는 acromion이다.

acromion과 회전근개 사이에는 활액낭(bursa)가 있다.

이 subacromial bursa는 acromial arch 아래를 통과할 때 cushion역할과 잘 미끄러지게(lubricate)하는 fluid-filled sack 이다. 운동시 조직(tissue)간에 충돌없이 미끄러지게 한다.

  

Causes(원인)

보통 팔을 들어올릴 때 건(tendon)이 잘 미끄러질 수 있도록 acromion과 rotator cuff사이에는 충분한 공간이 있다. 그리고 acromion과 rotator cuff사이에는 활액낭(bursa)이 있다. 팔을 들어올릴 때마다 건(tendon)과 활액낭(bursa)사이에 약간의 마찰이 있다. 이 마찰(rubbing) 또는 pinching action ( pinch : 끼다. 좁게하다, 빡빡하게 죄다, 답답하게 하다)를 impingement(충돌)라고 부른다. 어깨수준(shoulder level) 위로 팔을 사용하는 일상적인 일에서, impingement가 모든 사람에서 약간의 정도(some degree)로 일어난다.

 

① raising the arm(continuous overhead activity) → overuse (excessive wear and tear)

improper contioning

inadequate warm up before exercise → bursitis, tendinitis

견관절이 어떤 방향으로 움직이든지, 회전근개와 이와 관련된 활액낭(특히 subacromial bursa)은 acromial arch 아래에서 쪼여지게 된다(squeeze). 수년에 걸친 반복적인 마찰은(repetitive friction)은 건(tendon)을 닳아지게 하고(wear down the tendon) 활액낭에 염증(inflammation)을 야기하며 때때로 회전근개를 찢어지게한다(tear). 과도한 닳아짐과 찢어짐(excessive wear and tear), 부적적할 조건(improper contioning), 운동전 부적절한 준비운동(inadequate warm up before exercise) 등은 활액낭에 염증(bursitis)이나 회전근개나 그 건(tendon)에서 염증(tendonitis)을 야기할 수 있다. 그리고 석회화(calcification)은 만성 염증의 결과로서

회전근개의 건(rotator cuff tendons)이나 활액낭(bursa)에서 형성될 수 있다.

견관절의 충돌증후군(impingement syndrome)이라는 용어는 회전근개 건염(rotator cuff tendonitis) 또는 견봉하활액낭염(subacromial bursitis)을 묘사하기위해 사용되곤 한다. 회전근개건염과 견봉하활액낭염을 구별하는 것이 어렵고 때로는 불필요하다. 충돌증후군을 가진 환자는 shoulder, arm, hand and/or neck pain을 표현할 수도 있다.

 

②degenerative(wear and tear) arthritis in the acromioclvicular joint due to aging and overuse

→ bone spur

→ space between the acromion and the rotator cuff tendon가 decrease → impingement 악화

 

③ abnormal type of acromion

→ acromion tilts too far down and reduces the space between the arcromion and the rotator cuff

→ bursitis, tendinitis

 

Symptoms(증상)

초기에 팔을 몸의 바깥쪽이나 앞쪽으로 들어올릴 때 견관절의 generalized aching를 느낄 수 있다. 대부분의 환자는 통증 때문에 잠자는데 어려움이 있다 (특히 아픈 견관절위로 구를 때). 충돌증후군의 확실한 sign은 뒤 주머니에 팔을 가져갈 때 sharp pain 이 있다. 진행됨에 따라 불편감(discomfort)이 증가하고 관절이 뻣뻣해진다. 때때로 팔을 내릴 때 "catching" sensation 이 느껴진다. 팔의 weakness나 팔을 올릴 수 없음은 회전근개가 찢어진(torn) 것을 나타낸다.

  

Diagnosis (진단)

impingement와 bursitis의 진단은 history와 physical examination 에 의하여 이루어진다.

 

<X-ray>

● plain radiographs of the shoulder : 대개 정상소견을 보인다.

● special angled view : 불편함을 초래할 수 있는 견봉밑의 골극을 보는데 유용하다.

정상적으로는 8mm정도 되는 상완골두(humeral head)와 견봉하면(undersurface of acromion)간의 간격이 좁아지게 되면 완전한 회전근개의 파열을 시사한다.

 

<MRI scan>

<arthrogram(관절조영술)>

관절조영술은 오래된 방법이다. 이 방법은 견관절내로 조영제를 주사하고 X-ray를 찍는 것이다.

조영제가 견관절 밖으로 세어 나간다면, 세어 나간 부위의 회전근개에서의 tear(찢어짐)을 암시한다.

 

<injection>

어떤 경우에 통증이 목(neck)으로부터 오는지, 견관절로부터 오는지를 알기 어려울 때가 있다.

국소마취제(예: novacaine)를 활액낭으로 주사한 후 통증이 즉시 사라지면 이것은 통증이 견관절로부터 유래된 것이다. 목에서 눌린 신경으로부터의 통증은 견관절에 주사함으로써 통증이 제거되지 않는다.

 

※ 진찰

● Neer impingement sign : 그림과 같이 견갑골을 고정시킨 상태에서 환자의 팔을 머리위로 들어올릴 때 통증이 있으면, 충돌징후를 시사한다.

● Hawkins impingement sign : 그림과 같이 팔을 전방으로 30도 정도 구부리고 다시 내회전을 시킨다.

이 때 통증이 있으면 대결절(greater tuberosity)과 오구견봉인대(coracoacromial ligament)간의 충돌을 시사한다.

● 이상의 진찰이 끝나면, 1% 국소마취제 10ml를 견봉하공간(subacromial space)에 주입을 한다.

그리고 나서 다시 위의 검사들을 반복한다. 만일 통증이 없으면 충돌증후군을 더 강력히 시사한다.

● 극상근건의 약화를 검사하기 위해서 양팔의 근력을 동시에 측정한다. 즉 환자에게 양팔을 전방으로 신전 하도록 한 후에 엄지손은 땅바닥 쪽으로 향하게 하고 검사자는 환자에게 이 자세를 유지하도록 하면서 아래로 민다. 그리고 양쪽어깨의 근력을 비교한다.

극상근 근력검사

● 어깨의 꼭대기와 뒷부분의 근육위축은 대개 회전근개의 파열을 시사한다.

흔하지는 않지만 상견갑신경(suprascular nerve)의 포착이 극상근와 극하근 위축의 원인이 된다.

 

감별진단

1. 견봉쇄골 관절염(견봉쇄골관절의 압통)

2. 유착성관 절낭염(frozen shoulder : 동결견) : 심한 운동소실

3. 견관절(glenohumeral) 관절염 : 운동시 통증, X-ray 이상소견)

4. 경추 추간판 탈출(목의 강직, 삼각근 약화, 이두근 건반사 소실, 감각소실 가능)

5. 회전근개 파열(rotator cuff tear)

6. 상견갑 신경포착 (suprascular nerve entrapment) : 극상근 및 극하근의 위축

 

Treatments(치료)

 

● 원인이 되는 동작을 피하고 안정을 하면서 약 10-14일간 NSAID를 복용하면 대개 좋아진다.

● 어깨의 후관절낭을 스트레칭시키는 운동을 하루4번씩 한다. 만일 이 운동을 해도 좋아지지 않으면 견봉 밑에 스테로이드 주사를 고려한다.

● 비록 논란은 있지만, 급성시에는 스테로이드의 적절한 사용으로 통증경감효과를 볼 수 있다.

이 때 통증경감효과는 2달이상은 지속되어야 한다. 만일 통증이 주사후 2주내에 재발하면 다시 주사를 반복하지 않는다(반복주사시 회전근개의 파열위험 때문에 3번 이상 스테로이드 주사를 하지는 않는다). 만일 주사후 6주내에 증상호전이 없으면 어깨의 관절조영술을 고려한다.

 

① Rest(휴식):

견관절의 적절한 휴식을 위해 팔걸이(sling)를 하고 운동시에는 팔걸이를 제거한다.

이것이 견관절이 뻣뻣해지거나(stiff) 동결견(frozen shoulder)를 예방하는 최우선 책이다.

 

② Ice : cold packs, ice bags, or ice massage 아픈 부위의 혈관을 수축시켜 염증과 통증을 감소시킨다.

 

③ Medications

먼저 Anti-inflammatory medications (aspirin and ibuprofen)를 투약하고, 실패하면 활액낭안으로 cortisone을 주사한다. cortisone은 매우 강한 anti-inflammatory medication이고 활액낭과 회전근개의 건에서 염증을 감소시킬 수 있다.

 

④ Physical Therapy : 운동과 물리치료

회전근개의 근육에서 strength를 유지하는 것이 중요하다. 이 근육들은 견관절을 안정화시키는 것을 돕는데, 근육을 강화시키는 것은 실제로 충돌(impingement)를 감소시킨다.

오랜 기간 충돌증후군을 가진 사람들은 overhead activity를 감소시키기 위해 직업의 변화를 고려해야 한다.

posterior capsular stretching program 과 rotator cuff strengthening program은 강하고 유연하게 어깨를 유지하는 것을 도우며, 충돌(impingement)를 감소시킬 것이다.

 

⑤ surgery

방법1 --- bone spur의 제거

방법2 --- acromioclavicular(AC) joint에서의 degenerative(wear and tear) arthritis 인 경우

쇄골의 약 1 inch를 제거한 후, scar tissue가 쇄골과 견봉의 빈공간을 채워 false joint를 형성한다. 이것을 resection arthroplasty이라고 부른다. (resection / arthroplas)

  

Ⅲ.Shoulder Instability(견관절 불안정성)

 

Introduction

Shoulder instability(견관절 불안정)은 shoulder dislocation(견관절 전위 혹 탈구)후에 나타나는 일반적인 문제이다. Instability(불안정)은 어깨가 너무 느슨해지거나(too loose), 어깨가 견관절 와(窩)에서 미끄러지는(slip out of the socket, or glenoid) 경향이 있음을 의미한다. 어깨가 견관절 와(窩)에서 완전히 미끄러지면 견관절이 탈구된 것이다. 반복적인 탈구는 귀찮을 뿐만 아니라 견관절을 손상시키며, 치료되지 않을 경우 견관절염을 야기한다.

 

Anatomy

어깨는 3개의 뼈(scapula, humerus, clavicle)와 4개의 tendon(rotator cuff muscle : supraspinatus, infraspinatus, teres minor, subscapularis)으로 구성된다. Tendons이 bone에 부착되어 있으므로 muscles은 이 tendons을 당김으로써 bones을 움직일 수 있다. 이 muscles들은 bones을 움직일 뿐만 아니라 (rotator cuff muscle가 수축할 때) humerus를 견관절 와(socket or glenoid of the scapula)에 단단하게 고정시킨다. 강한 rotator cuff muscles은 shoulder를 안정화시키는 것을 도울 수 있다. 견관절낭(capsule)은 견관절 주위를 완전하게 감싸는 조직 주머니(bag of tissue)이다. 관절낭은 물을 담을 수 있는 촘촘한 주머니(water tight bag)을 형성하기 위해 견관절을 감싸는 인대(ligament)로 구성된다. 인대(ligament)는 결합조직으로 이루어진 soft tissue이다. ligament는 bone와 bone를 부착시킨다. 관절낭(joint capsule)을 이루고 있는 ligament는 견관절의 큰 운동범위를 제한하지 않도록 상당히 느슨하게 이루어져 있다. 때때로 견관절이 견관절 와(窩)에서 부분적으로 미끄러진 다음 정상위치로 돌아오는데 이를 아탈구(subluxation)이라고 부른다. 탈구의 97%는 견관절 와(shoulder socket)의 앞쪽으로(anteriorly) 전위되고, 단지 3%만이 뒤쪽으로(posteriorly) 전위된다.

 

Causes

불안정한 어깨는 보통 어깨의 탈위를 야기시킨 초기 손상(initial injury)에 의해 일반적으로 야기된다.

이러한 초기 손상은 보통 아주 중요한데, 의사에 도움을 받아 원래대로 환원시켜야 한다.

어깨를 탈위시킨 처음 격렬한 손상(first violent injury)후 견관절은 불안정(unstable)하게 된다.

견관절 와(窩)에 어깨를 일정하게 유지하는 인대들은 완전하게 회복되지 않거나, 늘어진(stretch or too loose) 채로 남을 수 있다. 이것은 정상활동에서 조차 반복된 어깨 탈위를 초래할 수 있다. 어떤 경우에 견관절 불안정(Instability)은 초기 탈위(initial dislocation)없이 존재할 수도 있다. 초기 손상이 탈위(dislocation)을 야기할 정도로 심하지(severe) 않았을 지도 모른다. 어떤 경우에 신체 결합조직(connective tissue)의 유전적 문제(genetic problem)로 너무 쉽게 늘어나는(elastic or stretch) 인대를 초래할 수 있다.

인체의 모든 관절들은 아주 느슨할(loose) 수 있고 이 때 어깨와 같은 관절들은 쉽게 탈위(dislocation)될 수 있다. 이러한 사람들은 때때로 'double jointed'로서 언급된다.

 

● 고관절과 달리 견관절은 원래 안정된 관절은 아니며 불안정성이 생기면 상완골두(hmeral head)가 관절와 소켓(glenoid socket)의 중앙부에 제대로 위치하지 못한다.

● 아탈구(subluxation)시에는 상완골두가 관절와로부터 일부 벗어나게 되며 완전탈구(dislocation)시에는

완전히 관절와로부터 벗어나게 된다.

● 원인이 된 손상에 따라 2가지 범주로 분류할 수 있으며 다음과 같은 약자를 사용한다.

 

1. TUBS : Traumatic, Unilateral (or unidirectional), Bankart lesions(관절와 상순<glenoid labrum> 파열), Sugery. 외상성 불안정은 대개 편측성이고, 대개 Bankart병변을 동반하고, 수술을 요하여 "TUBS"라는 약자로 표현한다.

2. AMBRI : Atraumatic, Multi-directional, Bilateral symptoms, Rehabilitation치료 선호, 수술이 필요할 때에는 Inferior capsular repair

비외상성 불안정은 다방향성이며, 양측성이고, 재활치료에 효과가 있고 특히 하방관절낭에 유의하여야 한다 하여 AMBRI라는 약자로 표현한다.

 

Symptoms (dislocation, pain, numbness)

탈위된 견관절(dislocated shoulder)는 보통 아주 분명하다. 손상은 보통 매우 아프고(very painful) 어깨는 비정상으로 보인다. 어떤 시도된 견관절 움직임을 매우 고통스럽다(extremely painful).

탈위된 견관절은 견관절 주위의 신경(damage to the nerves)을 손상시킬 수 있다. 만약 신경이 신전(stretched)된다면 보통 견관절 아래의 팔 외측(outside of the arm)으로 일련의 numbness(numb: 저린, 감각을 잃은, 마비된)가 있을 것이다. 어깨주위의 몇몇 근육들은 신경이 회복될 때까지 약간 약화될(weak) 것이다. 이것을 보통 일시적(temporary)이다. 만성적 불안정(Chronic instability)은 몇몇 증후를 일으킨다. 견관절은 어떤 자세에서 미끄러지거나(slip) 아탈구(sublux)된다. 어떤 자세들 중의 하나가 던지는 활동에서 손을 머리위로 들 때이다. 견관절의 아탈구(subluxation)은 어깨에서 어떤 것이 slipping 또는 pinching(pinch: 끼워서 조이다, 집어 으깨다)과 같은 빠른 통증을 일으킨다. 어깨를 신뢰할 수 없는 위치에서 어깨를 사용해야 할 때 불안함을 느낀다. 어깨가 너무 느슨하면(loose) 자주 탈위된다. 탈위된 어깨를 제자리로 되돌릴 수 없다면 발생할 때마다 응급실에 가야한다.

 

● 환자들은 흔히 '어깨가 빠진 것 같다'는 호소를 하므로 첫 번째 증상시 그것이 손상에 의한 것인지를

확인하는 것이 중요하다.

● 환자 스스로 어깨를 탈구시킬 수 있는지도 물어 보아야 한다.

● 전방 불안정성(anterior instability)환자에서 가장 흔한 증상은 팔을 외전 및 외회전 시키는 던지는 동작 (throwing position)에서 어깨가 빠지는 것이다. TUBS시의 기본 병변은 관절와 순(glenoid labrum)의

파열이며 이로 인해 상완골두가 전방으로 전위된다.

관절와 상순의 분리(detachment of glenoid labrum) - Bankart lesion

 

Diagnosis

shoulder instability의 진단은 history와 physical examination에 의존한다. X-ray는 탈위된 어깨(dislocated shoulder)를 진단하는 것 외에 견부의 fracture를 배제하기 위해 필요하다. 만성적인 불안정(chronic instability)은 X-ray로 확인된 dislocation(탈위)의 history와 느슨한 어깨(loose shoulder)를 나타내는 physical examination에 의존한다. physical examination을 위해서 담당의사가 ligament를 검사하기 위해서 어깨에 stress를 가할 것이다. 어깨를 어떤 방향으로 펼(stretch) 때, 어깨가 탈위(dislocate)되는 것을 느낄 것이다. 이것은 불안정성의 중요한 징후라고 하는데, apprehension sign이라고 한다.

어깨가 매우 느슨하지(very loose) 않다면 어깨가 탈위되지 않을 것이다.

진단이 의심스러운 경우에 일반 마취하에서 어깨를 검사하는 특별한 검사(special tests), 또는 arthroscopy(관절조영술)이 제안된다. 이 특별한 검사(special tests)는 수면상태로 어깨주위의 근육이 마취상태로 있는 동안 의사가 어깨의ligament를 검사하도록 돕는다. 근육이 어깨의 안정성에 중요한 역할을 하므로 검사하는 동안 반사적으로 이 근육들이 tight (tighten:팽팽해지다, 단단히 죄다)해지므로 만약 깨어(awake) 있다면 ligament를 검사하는 것이 어렵다.

 

 

검사

● Apprehension test : 긴장을 푼 상태에서 던지는 동작처럼 팔을 외전 및 외회전 시킨다.

이 때 통증이 유발되거나 어깨가 빠질 것 같은 불안을 느끼면(apprehension) 양성이며 전방 불안정성의

존재를 시사한다.

● Sulcus sign : 한 손으로 환자의 견갑골을 고정하고 다른 손으로 그림과 같이 환자의 팔을 아래로 잡아당긴다. 만일 견봉(acromion)과 상완골두 사이가 움푹 들어가면 양성이며 이는 견관절이 느슨해진 것(laxity)을 시사한다.

● Laxity exam : 관절낭이 이완(capsular laxity)된 경우로 때로는 'double jointed' 라고 부르기도 한다.

그림처럼 환자에세 전완(forearm)의 굴곡면에 엄지손가락을 대 보라고 한다.

또 환자에게 주먹 관절마디 뒤로 손가락을 신전시키도록 하고, 그 정도를 측정한다(손과 손가락을 일직선으로 한 자세에서 뒤로 얼마나 신전되는지의 정도). 다른 사람에 비해서 이완도가 큰 환자에서는 자기 스스로 어깨를 탈구시킬 수 있다.

● Sensation : 어깨 끝에 외측 삼각근부위(deltoid area)의 감각을 측정하여 액와신경(axillary nerve)의 손상여부를 측정한다.

 

임상검사

● AP radiograph of the glenohumeral joint and an axillary view : 가장 유용한 X-선 검사이다.

Axillary view에서는 관절와 전방 가장자리 부위에 골극(spur)이나 골 결손같은 불규칙한 부분이 있는지 관찰한다.

● 관절조영술 : 상해성 탈구병력이 있는 35세 이상의 환자에서 탈구시에 잘 동반될 수 있는 회전근개(rotator cuff)의 파열을 확인하기 위해서 촬영한다.

 

감별진단

1. 견관절 관절염(glenohumeral arthritis) (X-ray 소견)

2. 충돌증후군(impingement syndrome) (충돌징후 소견)

3. 회전근개 파열(rotator cuff tear) (관절조영술이나 MRI소견 이상)

 

경과가 좋지 않는 경우

● 어깨의 통증과 근력약화가 흔하다.

● 지속적인 불안정, and/or 간헐적인 지각이상이 올 수 있다.

 

Treatment

shoulder instability(견관절 불안정)의 치료는 잘 고안된 물리치료 프로그램으로 시작된다.

견관절 안정성의 중요한 2가지는 muscle과 ligament이다. ligament가 injury에 의해 약화되었다면 이것을 일정 정도 보상하기 위해서 muscle을 강화시켜야 한다. rotator cuff muscles은 수축할 때 견관절 와(socket)로 humerus를 당기는 근육들이기 때문에 중요하다. 만약 어깨를 안정화시키는데 있어서 재활(rehabilitation)이 실패로 돌아간다면 surgery가 제안된다. 어깨를 안정화시키기 위해 어깨수술의 많은 여러 가지 형태가 있다. 거의 모든 수술이 느슨한 ligament, 특히 견관절의 앞쪽에 위치한 ligament를 단단하게 하려는 시도이다. 앞쪽으로 전위된 어깨를 외과적으로 안정화시키기 위한 가장 인기있는 방법은 Bankart repair라고 알려진 과정이다. 어깨가 전위된 주 이유는 '견관절와 앞쪽의 인대부착부가 찢어졌기 때문'이라는 생각에 기초해서 개발되었다. 수술의 이 형태에서 ligaments가 원래의 위치로 되돌려 꿰매워지고 어깨가 다시 안정화되어 치유되도록 한다. 이 수술은 전형적으로 어깨의 앞쪽으로 incision(절개)을 통해서 이루어지나, 몇몇 의사들은 관절경의 도움을 받아 비슷한 수술을 수행하기를 좋아한다. 이것은 새로운 technique로 아직은 널리 보급되지 않았다.

 

 

● 대부분의 견관절 탈구는 응급실에서 즉시 정복할 수 있다.

여러 가지 정복방법이 있지만 이 중 2가지를 소개하기로 한다.

● 1번 이상의 상해에 의한 탈구가 있었던 환자는 물리치료로 할 수 있으며,

특히 견갑하 근육(subscapularis m.)같이 어깨의 내회전에 관여하는 근육의 강화에 중점을 둔다

(Jackins exercises 참조). 참고로 3번째 탈구후에는 재탈구가 생길 위험이 거의 100%정도 된다.

● 비상해성이나 자발성 불안정성 환자(AMBRI)는 가능한 보존적으로 치료한다.

위에 기술한 어깨운동프로그램을 할 수 있으며, 환자에게 어깨를 자발적으로 탈구시키지 말 것과 불안정성이 잘 오는 자세를 피하도록 교육한다.

 

치료로 인한 부작용

● 액와신경손상, 견관절의 골관절염, and/or 지속적인 탈구가 가능하다.

● 후방 탈구(posterior dislocation)의 경우 진단을 못하고 놓칠 수도 있다.

 

의뢰 혹은 정밀검사가 필요한 경우

● 도수 정복에 실패한 경우에는 응급상태에서 좀 더 자세한 평가를 필요로 한다.

● 또 3개월간의 재활치료에도 2번 이상 탈구가 재발되는 경우에도 정밀검사를 요한다.

● AMBRI 환자가 증상이 심하거나 재활치료에 효과가 없는 경우도 마찬가지이다.

 

Jackin 운동법

Jackin 운동법은 유용한 가정용 운동프로그램이다.

환자에게 이 운동법을 교육시키고 하루에 4번씩 운동하도록 한다. 일부 환자에서는 6주동안 일주일에 한번씩 물리치료사의 지도로 도움을 받기도 한다.

어째든 초기치료의 가장 중요한 포인트는 이 가정운동프로그램을 얼마나 잘 하느냐에 달려 있다.

 

(어깨강직 환자를 위한 워싱턴 대학의 Jackins exercises)

A. 반대쪽 팔을 사용하여 병변쪽 어깨를 머리 위까지 스트레칭 한다.

B. 테이블 위에 그림과 같이 팔을 올려놓고 몸을 앞으로 기울이면서 서서히 스트레칭이 되도록 한다.

C. 반대쪽 팔을 사용하여 병변쪽이 외회전 상태로 스트레칭이 되게 한다.

D. 고정된 물체를 사용하여 그림과 같이 몸을 돌리면서 외회전 방향으로 스트레칭 한다.

E. 수건을 사용하여 내회전 방향으로 부드럽게 스트레칭 한다.

F. 반대쪽 팔을 사용하여 병변쪽 어깨가 반대쪽 체부에 닿을 때까지 스트레칭 한다.

 

Ⅳ. Lateral epicondylitis(Tennis elbow)

Introduction

▶ lateral epicondylitis는 tennis elbow라고 불리지만 환자의 95%에서는 tennis와 연관성이 없으며 대부분의 원인은 직업적인 stress로 인한다. 그러나 tennis 선수는 10～50%의 발병률이 보고 되고 있다.

▶ 젊은 group은 운동과 연관된 손상, 나이든 group은 일과 연관된 손상 또는 과용증후군(overuse syndrome)의 결과.

 

Anatomy

▶ 관련근육

1) supinator m.(회외근)과 아래의 근육이 공통근건(common extensor tendon)을 통해 상완골 외과에 부착

extensor carpi radialis brevis

extensor digitorum

extensor digiti minimi

extensor carpi ulnaris

2) extensor carpi radialis longus - lateral supracondylar ridge에서 기시

▶ 작용

bending the wrist back, turning the hand palm side up and lifting an object with the wrist straight

 

Cause

▶ 주된 원인은 상완골 외과에 부착된 근육의 과용에 의한 건염(퇴행성변화 - 섬유화)

 

※ 호발근육

1) extensor carpi radialis brevis가 가장 호발

주관절을 신전한 채로 중지를 굴곡에 저항하여 신전할 때(근위지절관절의 원위부에 저항) 상완골외과 부위에 통증과 함께 soreness(촉통)가 나타나면 이 근육이 원인

2) extensor carpi radialis longus - lateral supracondylar ridge에 tenderness(압통)가 있으면 이 근육이

연관

3) extensor carpi ulnaris와 extensor digiti minimi 및 extensor digitorum은 드물다.

 

※ 호발동작

ex) tennis의 backhand swing이나 brush나 roller로 페인트칠하기, 전기톱질, 못박기, 물양동이 들기, 가지치기 등

▶ 상완골외과의 외력에 의한 직접적인 손상

▶ 드물게 arthritis(rheumatism or gout)가 원인일 수도 있다.

 

Symptoms

▶ Lateral epicondyle 부근의 tenderness(압통) and pain

▶ 주먹을 꽉 쥐거나 손목을 후굴하거나,

손목을 편 채 물건을 들어올리거나 전완의 회내, 회외 시 pain 발생

▶ pain으로 손을 쥐는 힘의 저하

▶ pain은 soreness(촉통)를 느끼며 전완으로 방사

▶ 심한 경우 elbow의 신전장애

 

Diagnosis

▶ 특징적인 임상소견과 진찰만으로 진단 가능

▶ elbow의 X-ray 촬영 및 혈액검사 : 다른 질환의 동반 유무(관절염, 악성종양 등)나 골절에 의한 통증과 감별진단 X-ray에서 간혹 외측 상과부에 석회화 음영을 보이는 경우가 있다.

▶ Lateral epicondylitis가 어떤 치료에도 반응하지 않을 경우 NCV or EMG 실시하여 Radial tunnel syndrome 고려

▶ neck 검사 - 경추원인 배제

 

<Cozen's test>

검사자의 엄지를 환자의 외측 상과에 올려 놓고 환자의 주관절을 고정한 후 환자에게 주먹을 쥐고 전완을 회내시키고 손목은 요측편위와 신전위를 취하라 한다. 이때 검사자는 그 동작에 대한 저항을 준다.

양성반응은 상완골의 외측상과 부위에서 갑작스럽게 심한 통증이 나타난다.

 

<Mill's test>

외측 상과를 촉지하면서 검사자는 환자의 전완을 회내시키고 손목을 완전히 굴곡하면서 주관절을 신전시킨다. 양성반응은 상완골의 외과부에 통증이 나타난다. 이때 상과부위를 촉지하면 이 동작에 의해 요골신경이 압박되면서 외과염과 비슷한 증상이 일어날 수 있다. (radial tunnel syndrome)

 

※ Radial tunnel syndrome - elbow를 지나면서 radial n.(deep branch인 posterior interosseous n.)가

요골두의 전방에서 단요측수근신근이나 회외근에 압박되어 외측 상과부 이하로 통증유발

 

Prevention/Treatments

치료는 초기안정이 중요하다.

▶ Ice : Ice massage는 초기에 효과적인 방법. 얼음은 통증부위의 혈관을 수축시키고 염증을 줄여 통증을 감소시킨다. 3-5분간 통증부위가 얼얼해질 때까지 마사지

▶ Rest : 휴식은 손상된 건이 회복되는 동안 더 이상의 손상을 방지해 준다.

 

※ elbow strap은 건의 부착부위에 감아줌으로서 건에 손상을 줄 수 있는 일련의 동작들로부터 건을 보호하여 더 이상의 손상이 없도록 해준다.(full muscular expansion 방지, muscle contraction의 강도 감소, 새로운 기능적 origin 생성, stress 부위 확대 등)

 

※ Cock-up splint - 초기 약 2주간 착용. 손목을 약간 뒤로 젖힌 위치(약 20°)로 고정하여 완관절신근군의 긴장을 줄인다.

 

▶ Physiotherapy treatments : heat or ultrasound therapy

▶ Exercises : 근육의 보강시 처음에는 등척성 운동을 하고 차차 하중을 증가하면서 등력성 운동을 추가함이 좋다. 등척성 운동은 조직의 과도한 스트레칭 없이 근육의 장력을 유지해 준다.

▶ Medications : anti-inflammatory medications(aspirin, ibuprofen)는 염증 감소, cortisone 주사

▶ Surgery : 위의 보존적 요법으로도 효과가 없을 때 실시.

lateral epicondyle 부근 피부절개(약 3-4inch)

외과로부터 건의 분리

 

 한방

▶ 수기요법

1) 상완골외과 압통부위에 擦熱하며 按摩滾涑를 좌우로 3분 정도 매일 2～3차 실시한다.

2) 좌위에서 주관절을 직각으로 세워 전완을 회내하고 淺에서 深으로 入하며 상완골외과와 그 주위를 5분간 按摩한 후 주관절 굴신운동을 한다. 또다시 반복한다.

common extensor tendon의 부착부를 對側 拇指로 압박한 채 患側 주먹을 꼭 쥐고 전완을 회내, 회외하게 한다.

▶ 침자요법

주혈 : 압통점, 곡지 천정 少海

보조혈 : 견료 수삼리

▶ 사혈요법 : 상완골외과 및 압통점의 중심에 천자출혈

▶ PTx - 초음파, 초단파

 

Ⅴ. Medial epicondylitis(Golfer's elbow)

Introduction

Medial epicondylitis는 Golfer's elbow 또는 Swimmer's elbow라고도 불린다.

golf swing이나 수영의 배영이나 tennis의 forehand stroke, tennis의 serve 시 손을 뒤로 빼내는 동작, 도끼로 장작패기, 전기톱 사용 등 전완의 굴곡근군을 사용하는 동작에 의해 상완골내과 부위에 손상을 입어 통증을 나타내는 질환이다.

 

Anatomy

※ medial epicondyle에 부착하는 근육 및 작용

pronator teres m. - forearm의 pronation

common flexor tendon : flexor carpi radialis m. - wrist에서 hand의 flexion, wrist의 요골측 편위

palmaris longus m. - wrist에서 hand의 flexion

flexor digitorum superficialis m. - proximal & middle phalanges의 flexion, 수지 신전시 wrist의 flexion

flexor carpi ulnaris m. - wrist에서 hand의 flexion, wrist의 척골측 편위, 강한 thumb의 움직임을 위해 wrist 고정

 

Cause

▶ 주된 원인은 상완골 내과에 부착된 근육의 과용

(반복된 wrist flexion 및 forearm rotation)에 의한 부착부 건염(퇴행성변화 - 섬유화)

▶ 상완골 내과부의 직접적인 외상(부분적인 근 열상을 동반할 수도 있다)

▶ 뚜렷한 원인 없이 RA나 gout 등의 관절염으로 인할 수도 있다.

 

Symptoms

주먹을 쥐거나 물건을 잡기가 어렵다

내상과의 통증과 뻣뻣함, 손목과 팔꿈치의 불완전한 움직임

전완 근육의 긴장

전완의 기능적 근력 저하

내상과의 압통(tenderness)

 

Diagnosis

▶ symptom과 physical examination만으로도 진단 가능

- medial elbow pain

- medial epicondyle tenderness

- 저항에 대항하여 손목을 굴곡, 내회전 했을 때 통증 증가

- 악력감소

▶ Golfer's elbow test

의자에 앉아서 팔꿈치를 굽히고 팔을 회외시킨 후 저항에 맞서서 팔꿈치를 펴게 한다.

내측상과에 통증이 있으면 내측상과염이 있는 것으로 본다.

▶ X-ray 상 flexor m. origin에 석회화 소견이 보이기도 함

▶ X-ray 상 medial epicondyle의 박리골절(avulsion fracture) 배제

▶ ulnar neuropathy 배제(medial epicondyle 부근의 cubital tunnel syndrome 배제)

DD : Cubital tunnel syndrome(medial epicondyle 부근에서 ulnar nerve의 포착에 의한 상완 척골측의 pain, numbness, 감각둔화, Tinel's sign positive)

 

Prevention/Treatments

▶ Lateral & Medial epicondylitis는 종종 충분한 치료를 받지 못하면 만성화하기 쉬우므로 혼자서 할 수 있는 재활요법이 필요하다(8주 이상의 기간 소요).

 

재활과정(Rehabilitation process)은 아래와 같이 3단계로 나눌 수 있다.

● Phase 1

목표 : 염증과 통증의 감소, 조직의 회복 촉진, 근위축(muscle atrophy) 지연

이를 위해 급성기에 RICE가 필요하다.

Rest - 여기서 휴식의 의미는 완전한 휴식의 의미는 아니며 증상을 악화시키는 동작을 제한하면서 가능한 한 운동은 하는 것이다. 통증은 적절한 형태의 운동과 강도를 결정하는 지표가 된다.

완전한 휴식은 근위축을 조장하고 조직의 condition을 저하시키며 손상부위의 혈액공급을 감소시켜 조직의 회복을 저해한다.

Ice - 염증이 존재하는 한 필요하다.

ice massage는 국소 대사를 느리게 하여 염증반응을 지연시키며 통증과 근경련(muscle spasm)을 감소시킨다.

Compress & Elevate - venous return을 도와 부종을 최소화한다.

 

● Phase 2

목표 : 유연성 향상, 강도 및 지구력 증가, 기능회복

 

※ 근 신장운동(stretching)

일반적인 stretching 운동은 손목의 굴곡, 신전, 회전을 모두 포함한다.

이때 주관절은 신전하여 최대 효과를 볼 수 있도록 한다.

적어도 하루에 2회씩 5～10분간하되 한 자세를 20～30초 유지한다.

 

※ 근력강화운동(strengthening)

주관절은 굴곡하고 전완은 탁자나 허벅지 등의 지지를 받아 순수하게 전완의 굴곡, 신전근과 내회전근을 운동할 수 있도록 한다. 운동강도는 통증이 발생하지 않는 정도까지 한다.

 

1. Wrist Extension

1 파운드(약 454g) 무게의 아령을 들고 전완을 내회전한 상태로 탁자나 허벅지 등에 기대고 천천히 손목을 배굴하고(concentric contraction) 천천히 내린다(eccentric contraction). 1회에 10번씩 하루 3～5회 실시.

 

2. Wrist Flexion

1 파운드(약 454g) 무게의 아령을 들고 전완을 외회전한 상태로 탁자나 허벅지 등에 기대고 천천히 손목을 굴곡하고(concentric contraction) 천천히 내린다(ecdentric contraction). 1회에 10번씩 하루 3～5회 실시.

 

3. Combined Flexion/Extension

줄의 한 쪽 끝은 막대기에 묶고 다른 끝에는 추를 매달아 wrist와 elbow를 전방으로 신전거상 한 채 막대기를 잡고 손목을 비틀면서 추를 말아 올린다. 회외 시에 flexor m.이 운동되고 회내 시에 extensor m.이 운동된다. 피로를 느낄 때까지 한다.

 

4. Forearm Pronation/Supination

hammer나 wrench 등 손잡이가 있으면서 끝이 무거운 물체를 들고 회내, 회외를 반복한다.

손잡는 부위를 조절하면서 운동강도를 조절한다. 1회에 10번씩 하루 3～5회 실시.

 

 

5. Finger Extension

고무줄을 다섯 손가락 끝에 그림처럼 걸고 손가락을 벌리기를 1회에 25번씩 3회 반복한다.

고물줄의 두께나 갯수에 의해 강도를 조절한다. 하루 3～5회 실시.

 

6. Ball Squeeze

고무공이나 테니스공을 쥐고 힘주기를 1회에 25번씩 3회 반복한다. 통증이 발생된다면 공 대신에 접힌 스폰지 등을 사용한다. 하루 3～5회 실시

 

▶ 위의 운동의 횟수나 추의 무게의 증가는 우선 횟수를 증가시키면서 별 무리가 없을 때 무게를 늘린다.

▶ 갑작스럽게 횟수나 무게를 증가하여 통증을 발생하게 해서는 안 된다.

▶ 운동 후에는 tenderness 부위를 얼음으로 약 5분간 massage해준다.

 

● Phase 3

목표 : 근 강도 및 지구력 향상, 유연성 유지 및 향상, 정상으로의 점진적 회복

․근 신장 및 근력강화운동을 손목의 굴곡 및 신전 시 eccentric contraction에 중점을 두면서 계속한다.

eccentric contraction은 중력과 함께 하는 운동이기 때문이다.

중력에 저항하여 손목이 갑자기 뚝 떨어지지 않도록 서서히 내린다.

combined wrist flexion/extension exercise는 말아 올리는 속도를 늘림으로서 지구력을 향상시킬 수 있다.

증상이 소실되고 ROM 및 근력이 회복되면 운동이나 일상 작업시의 활동(동작) 정도를 점차적으로 늘려 정상화할 수 있도록 적응시킨다.

brace는 Phase 2부터 착용하고 Phase 3에서는 차츰 착용시간을 줄인다.

 

※ elbow strap은 건의 부착부위에 감아줌으로서 건에 손상을 줄 수 있는 일련의 동작들로부터 건을 보호하여 더 이상의 손상이 없도록 해준다. (full muscular expansion 방지, muscle contraction의 강도 감소, 새로운 기능적 origin 생성, stress 부위 확대 등)

▶ Physical therapy : heat or ultrasound therapy

▶ Medications : anti-inflammatory medications(aspirin, ibuprofen)는 염증 감소.

▶ cortisone injection

▶ Surgery : 6개월 이상의 보존적 요법으로도 효과가 없을 때 실시