고혈압성 뇌출혈(자발성 뇌출혈)

정의

고혈압성 뇌출혈은 혈압이 높아 뇌혈관이 터져 뇌 속에 피가 고이는 병을 말합니다.

평상시 멀쩡하고 건강하던 사람이 어느날 갑자기 쓰러져 마비가 오거나 말이 어둔해지는 경우를 자 주 보게 되는데 고혈압성 뇌출혈을 흔히 중풍 또는 뇌졸중이라고 부르기도 합니다.

뇌혈관이 막히는 경우에 생기는 뇌혈전, 뇌경색, 뇌지주막하 출혈과는 다른 뇌실질내에 생기는 출혈입니다.

 

경과가 빠르게 진행되고 매우 위험하며, 대개 임신중독증 등의 급성 고혈압이나 만성 고혈압의 병력이 있으면서 뇌실질내 출혈의 특징적인 위치가 확인됩니다.

 

고혈압성 뇌내출혈의 호발 부위

 

- 피각부 출혈(putaminal hemorrhage)

- 시상부 출혈(thalamic hemorrhage)

- 피질하 출혈(subcortical hemorrhage)

- 교출혈(pontine hemorrhage)

- 소뇌출혈(cerebellar hemorrhage)

 

65세 이상의 노인의 약 66%가 고혈압이 있기 때문에 과연 고혈압이 뇌출혈의 원인인가 하는 의문도 제기되지만 위에서 언급한 조건들을 만족시킬 때 대개 고혈압성 뇌출혈이라 합니다.

고혈압성 뇌내출혈의 연령분포는 20~80대까지이나 대부분은 40~70세 사이에 발생합니다.

 

성별의 차이는 거의 없으나 남자에 약간 호발하는 것으로 되어 있고 보통 혈압이 200/100mmHg의 범위에서 잘 발생되지만 수축기압이 160mmHg이하에서 발생되는 경우도 있습니다.

 

원인

고혈압성 뇌내출혈의 원인에 대하여는 여러 설이 있지만, 고혈압성 뇌내출혈이 일어나는 가는 관통혈관은 점진적으로 분지가 되지 않아 단계적인 압력의 감소가 일어나지 않으므로 굵기에 비해 압력이 높은데다 혈관의 초자성 변성으로 말단부의 폐쇄나 협착으로 근위부의 압력이 더 증가되어 미세 동맥류가 있거나 없는 부위를 포함해 가장 약한 부위에서 파열이 일어난다는 설이 가장 널리 인정되고 있다고 볼 수 있습니다.

 

다음은 미국립신경질환 및 뇌졸중 연구소에서 규정한 다섯 가지의 치료 가능한 뇌졸중 위험인자입니다. 물론 위험인자를 가졌다고 해서 모두 고혈압성 뇌출혈(뇌졸중)에 걸리거나 위험인자가 없다고 해서 뇌졸중에 걸리지 않는다는 것이 아니다. 그렇지만 갖고 있는 유발인자의 개수가 많을수록 또 그 정도가 심할수록 뇌졸중이 걸릴 위험성은 높아지는 것이다.

 

1. 고혈압

 

혈압측정시 결과가 높게 나왔다면 정상혈압으로 내려야 한다. 짠 음식은 피하고 꾸준하게 혈압관리를 지속해 준다.

 

2. 흡연

 

메이요 클리닉 조사 결과 흡연은 경동맥의 죽상동맥경화를 악화시키는 것으로 나타났다. 니코틴은 혈압상승 및 피의 점성을 높여 쉽게 응어리져서 혈전이 되게 한다.

 

3. 심장병

 

심장의 관상동맥질환, 심장판막이상, 심방세동과 같은 부정맥, 그리고 늘어난 심실이나 심방은 응어리진 피떡을 만들고 이것이 뇌혈관으로 흘러 들어가 뇌졸중을 일으킨다. 정기적인 검진으로 이런 원인들을 찾아내고 치료해야 한다.

 

4. 과거 뇌졸중 병력

 

‘미니 뇌졸중’이라고 부를 수 있는 일과성 뇌허혈발작이 있었거나 뇌조직 손상이 남아있는 뇌경색을 앓았던 환자는 주의를 기울여 제2의 뇌졸중이 오지 못하도록 아스피린 같은 항혈전제 치료를 받는다.

 

5. 당뇨병

 

당뇨병은 뇌혈관을 포함해서 전신의 혈관들을 망가뜨린다. 당뇨 환자들은 같은 나이의 정상인에 비해서 뇌졸중 발생율이 2배나 높다. 뇌졸중 뿐만 아니라 다른 합병증 방지를 위해서도 꾸준한 관리가 필요하다. 뇌졸중 발생당시 혈당조절이 잘 안되어 그 수치가 높을 경우 뇌조직이 더 많이 손상을 입는 것으로 알려져 있다.

 

6. 기타

 

이외에도 포화지방이 높은 동물성지방섭취를 낮추고 콜레스테롤이 높은 달걀노른자, 버터, 새우, 조개류 등의 섭취를 줄인다. 연구조사 결과 45세 이상에서는 뇌졸중의 발생 위험을 줄여주는 좋은 콜레스테롤인 HDL콜레스테롤의 양이 총 콜레스테롤이나 나쁜 콜레스테롤인 LDL콜레스테롤의 양보다 더욱 의미 있다는 것이 알려져 있다.

 

피가 막히는 허혈성 뇌졸중뿐만 아니라 뇌출혈도 오랜 기간에 걸친 고혈압에 의한 동맥경화가 주 원인이다.

 

증상

고혈압성 뇌출혈의 증상은 출혈부위, 출혈량, 출혈의 파급양상에 따라 임상증상을 달리 하는데, 일반적인 증상은 운동 감각마비, 언어장애 등 여러 가지가 발생할 수 있습니다.

 

고혈압성 뇌출혈이 발생하면 대개 2~6시간 이내에는 멈추게 되는데, 출혈이 심하면 숨골(연수)압박으로 바로 사망에 이르기도 하며, 그렇지 않으면 출혈에 의한 뇌압상승으로 두통, 구토 증상이 있으며, 뇌손상된 부위에 따라서 운동 감각마비, 언어장애, 시야장애, 현기증 등이 나타나기도 합니다.

 

아주 소량인 경우는 증상을 별로 느끼지 못하는 경우도 있으나, 출혈양이 적은 경우라 하더라도 간혹 재출혈을 보이는 경우가 있기 때문에 주의 관찰이 절대 필요합니다.

 

 

출혈 부위에 따른 증상

 

1. 피각부 출혈 (혈종이 동측 측뇌실을 압박)

 

진행성인 반신 부전마비나 반신마비가 감각소실과 함께 발생하며, 시야결손이 현저할 수도 있고 우성반구의 출혈이면 언어장애가 생긴다. 비우성 반구가 침범되면 반대측 상하지의 조절 및 인지를 하지 못하게 되기 쉬우며, 안구는 보통 병소쪽을 향하여 편위됩니다.

 

신경학적 결손증세는 수분내지 수일에 걸쳐 진행되기도 하며, 피각내 출혈이 소량이더라도 출혈이 뇌실내로 퍼지면 뇌척수액압이 상당히 높아질 수 있습니다.

대량의 혈종에서는 혼수, 산동, 대광반사소실, 제뇌경직 등이 나타나며 사망하는 경우가 많습니다.

 

2. 시상부 출혈 (측뇌실로 출혈이 파급된 소견)

 

시상의 어느 부위에도 출혈이 일어날 수 있으며 혈종의 직경은 1 cm이하부터 3~4 cm까지 다양하다. 신경학적 결손은 피각 출혈보다 서서히 발생하여 점진적인 반대측 반신부전마비가 발생되고 반대측 지각소실이 야기된다. 저린감이 초기 증상일 수도 있다.

 

수직방향의 주시 부전마비, 정지시 안구의 공액편시, 사편시, 대광반사소실 등의 안 증상이 나타나며, 출혈이 시상하부에 일어나면 동측 반맹이 발생된다.

 

대부분의 환자에서 부르면 깨는 기면에서부터 통증에 의해 깨는 혼미 등 의식장애를 동반하며 이런 증상은 비교적 장기간 지속되고 급성 수두증이 발생하기도 한다.

 

3) 피질하 출혈

 

엽성출혈(lobar hemorrhage)이라고도 불리우며, 대부분의 피질하 출혈은 측두, 두정, 후두엽내에서 개시되지만 전두엽도 예외는 아니고, 크기와 부위가 다르듯이 임상증상도 다를 수 있다. 초기에 출혈측에 편위된 심한 두통이 발생하며, 뇌의 후반부에 병소가 있으면 편위된 시야결손과 지각결손이 생길 수 있다.

 

실어증, 독자불능(글자를 읽지 못함), 기억장애 등이 우성반구의 출혈시 나타날 수 있고 구성실행(짜맞추기를 하지못함, 예로 시계의 번호판을 채워넣지 못함), 실인(사물을 인지하지 못함)이 비우성반구내의 출혈에서 나타날 수 있다.

 

전두엽 부위 출혈에서는 반신 부전마비가 발생되고 부전 실어증이 우성반구의 측방부 병소의 주증상일 수 있다. 전두엽 내측의 출혈은 요실금, 흡인반사 및 의지결여를 동반하기도 한다. 국소성 전간이 발생하기도 하며, 대량출혈은 뇌실(ventricle;뇌척수액이 있음) 내로 파급될 수 있으며. 뇌간(brain stem;뇌 전체에서 좌우의 대뇌반구 및 소뇌를 제외한 나머지 부분) 압박을 일으켜 점진적인 기면과 혼미상태로 진행한다.

 

4) 교출혈 (pontine hemorrhage;뇌교에 혈종이 고인 것)

 

교출혈은 그 양이 적더라도 다른 부위의 출혈보다 더 심한 증상을 나타낼 수 있다. 대개 두통이 갑자기 발생하고 점진적인 의식의 악화로 환자의 ⅔정도가 12시간 내에 혼수상태에 빠지며 48시간 내에 호흡마비가 일어나 사망한다. 초기에는 호흡이 빨라질 수도 있지만 사망 직전에는 느리고 불규칙하게 된다.

 

눈은 보통 약간 상방으로 고정되고 특징적인 안구진탕이 일어나기도 하며 동공은 대개 직경 2.5 mm이하의 크기로 축소되어 있으나 강한 빛에 의한 대광반사는 남아 있다. 반수 이상에서 사지의 이완성 마비가 양측 혹은 편측으로 나타나고 교감신경 기능의 소실로 발한이 멈추어져 사망직전에는 41℃까지 체온이 상승하기도 한다.

 

출혈이 광범위하지 않고 국한된 경우는 증세의 발현이 비교적 느리며 전형적인 일측성의 뇌신경마비, 반대측 반신부전마비, 안구진탕, 핵간 안운동바비와 동반된 운동실조 및 구음장애 등이 나타나서 뇌종양으로 오진 되기도 한다.

 

5) 소뇌출혈

 

가장 흔히 발생하는 증상은 두통 및 구토인데 ⅔이상에서 발생한다. 일반적으로 심한 운동실조가 있어 서거나 걷기가 힘들고 환자는 병소측으로 넘어지게 된다.

 

구음장애도 가끔 발생하고, 동공은 정상이거나 축소되며, 수평안구진탕이 동측으로 나타나고 의식이 저하됨에 따라 말초성 안면신경마비와 각막반사의 소실이 동측으로 흔히 나타난다.

 

기면상태가 발생하지만 아주 말기징후이며, 호흡마비가 경고 없이 갑자기 발생하기도 하는데 이는 교, 연수 인접부위를 압박하여 생기는 것으로 알려져 있다.

 

진단

급성기의 혈종은 뇌 컴퓨터단층촬영(CT)에 의해서 쉽게 진단이 가능하며, CT상 혈종은 하얀 색으로 보여 회색인 뇌 실질과 구별되기 때문에 진단이 아주 용이하다.

 

뇌 자기공명영상(MRI)의 경우도 급성시기의 경우에는 유용성이 떨어지지만 아급성, 만성시기에 이르면서 CT보다 해상도가 뛰어나고 혈종의 삼차원적인 위치를 알 수 있다.

 

자발성 뇌내출혈에서 고혈압에 의한 성인에서의 피각출혈이 의심되는 경우에서는 뇌혈관조영이 필요없지만 청년층에서의 엽성출혈이나 실비우스 열(sylvian fissure;언어영역이 있음)근처의 혈종의 경우에는 뇌혈관조영이 뇌동맥류나 동정맥기형을 찾아내는데 유용하게 이용되고 있다.

 

1. 컴퓨터 단층촬영

 

2. 뇌혈관 촬영

 

뇌혈관 촬영으로 뇌출혈을 일으킬 수 있는 뇌동맥류도 진단할 수 있다

 

3. TCD 검사(transcranial doppler ultrasound, 경두개 도플러 검사)

 

낮은 주파수(2MHz) 의 초음파를 사용하면, 두개골까지 통과할 수 있으며, 전뇌동맥, 중뇌동맥, 후뇌동맥, 기저 동맥에서 피가 흐르는 속도를 측정할 수 있다.

 

4. 혈관 초음파 검사

 

목에 있는 동맥들(내경동맥, 외경동맥)에서의 피흐름을 측정할 수 있 다. 이 검사는 검사에 따르는 위험이나 통증이 없어 안심하고 검사를 받을 수 있다.

 

그러나 모든 검사에 앞서 가장 중요한 것은 진찰이다. 특히 병이 생겼을 때 초기의 증상과 상태를 아는 것은 매우 중요하다.

 

치료

 

뇌내출혈을 일으킨 환자는 반드시 치료를 받아야 하며, 혈종의 수술적 배출의 필요성에 대하여 검토하여야 한다. 약물치료를 포함하는 보존적인 치료와 수술적인 치료는 환자의 상태에 따라 적용되어야 한다.

 

1) 보존적 치료

 

보존적 치료에는 적당한 양의 수액, 전해질과 영양분 투여, 배설기능의 유지, 피부 및 폐의 합병증 방지, 체온의 조절, 두통과 불안의 치료, 항고혈압제의 투여, 두개강내압상승의 조절 등이 포함된다.

 

2) 수술적 치료

 

고혈압성 뇌내혈종의 수술 목적은 혈종이 커서 두개강내압항진을 초래하는 경우 혈종을 제거하여 감압으로 사망을 막고자 함이며 또 혈종을 조기에 제거함으로써 혈종주위의 부종과 경색 등을 방지하여 신경학적 결손을 개선하는데 목적이 있다.

 

수술여부는 환자의 일반상태, 혈종의 부위, 연령, 혈종의 양, 환자의 의식상태, 임상경과 등을 고려하려 결정하는데 의식상태와 혈종의 부위가 중요한 인자가 된다. 일반적으로 피각, 피질하 및 소뇌혈종에서 수술이 고려되며, 특히 소뇌혈종은 응급 후두하 두개골 절제술로써 생명을 구할 수 있고, 예후가 좋을 수 있다.

 

과거에는 직접 머리뼈를 크게 뚫어서 뇌 표면을 자르고 출혈부위로 들어가는 개두술을 실시하여 출혈(혈종)을 제거하여 왔으나, 최근에는 뇌정위적 수술을 통해 출혈부위의 중심점을 컴퓨터(뇌 CT나 뇌 MRI)로 정확하게 측정하고, 머리뼈에 직경 약 1cm정도의 구멍 하나만을 뚫고 3 mm정도의 관(tube)을 뇌정위 수술 기구를 이용하여 정확하게 중심점에 위치시켜서 녹아있는 피는 흘러나오게 하고 굳어 있는 피는 용해제를 투여하여 녹여 빼는 수술을 많이 실시하게 되었다.

 

출혈이 극소량인 경우는 안정 및 약물 가료로 회복을 보이지만, 출혈양이 20 cc가 넘는 경우에는 대부분 신경외과적 수술을 실시하여야 한다. 정확한 진단과 예후 등을 고려하여 신경외과적 수술을 실시하게 되면 환자의 생명을 구할 수 있을 뿐 아니라, 환자의 마비증상 등을 회복 개선시킬 수 있다.

 

시상 및 교혈종은 수술을 안하는 것이 원칙으로 여겨져 왔으나 최근에 수술로써 비교적 좋은 결과를 얻었다는 보고도 있다.

 

뇌출혈 발생 당시 의식이 명료하였던 환자가 입원 경과 중 의식상태가 점차 악화되거나, 발병 당시부터 기면 내지 반혼수상태의 환자가 수술의 적응이 된다. 수술의 방법으로는 개두술에 의한 혈종제거술, 정위수술에 의한 혈종제거술 등이 있다.

 

 

예방

 

고혈압성 뇌내출혈의 가장 중요한 예방법은 뭐니 뭐니 해도 고혈압의 예방이다. 성인의 경우 특히 현대사회에서의 식습관의 변화, 운동부족 등으로 나이가 들면서 고혈압이 발생하는 경우가 많으므로 항상 고혈압 유무를 체크 하여 있으면 조절해야 한다.

 

그 외에 뇌졸중의 위험인자(고혈압, 심장질환, 흡연 등)들에 대한 예방이 필요하며, 고혈압의 가족력이 있는 사람에게서는 더욱이 주의가 요망된다.